經鼻高流量濕化氧療在輕度急性呼吸窘迫綜合征中的應用價值

李 剛，李國楠★，王二寧，王凱進，張洪波，孫力超，張國強

（1.中日友好醫院 急診科，北京 100029；2.陜西省渭南市中心醫院 急診科，陜西渭南 714000；3.陜西省渭南市臨渭區中醫院，陜西渭南 714000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者并發急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發生率可高達60%，且進展迅速，常常危及生命。中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）[1]建議：AP 并發肺損傷應給與氧療，維持氧飽和度＞95%，發生ARDS 時可采用機械通氣呼吸機支持治療。最新的“柏林定義[2]”將ARDS按照氧合指數分為輕、中、重3 種程度，不同嚴重程度的ARDS 患者，能否嘗試不同的呼吸支持方式？這也是近年來臨床醫生探索的新問題。除了傳統的呼吸支持治療，經鼻高流量濕化氧療（high flow nasal cannula，HFNC）是近幾年興起的一種新的呼吸支持技術，在臨床上顯示出一定的優勢。本研究旨在探討HFNC 對AP 所致輕度ARDS 患者的治療價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2019年1月～2020年4月收治的AP所致輕度ARDS （200mmHg ＜PaO2/FiO2≤300mmHg）患者共計80例。入選標準：AP 診斷均符合中華醫學會胰腺疾病學組制定的標準[1]，ARDS 診斷符合“柏林定義”診斷標準[2]。排除標準：年齡＜18 歲、住院時間＜3d，患有嚴重的肺部基礎疾病（肺癌、間質性肺病、肺氣腫等）、嚴重意識障礙、 呼吸微弱的患者。按照隨機數字表法將患者分為常規氧療組和經鼻高流量氧療組（HFNC組），每組40例。表1 示，2 組患者的基線資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

表1 2 組患者的基線資料比較

2 組患者均按照診療規范，給予禁食水、胃腸減壓、靜脈補液、抑制胰酶等內科綜合治療，常規氧療組使用普通面罩吸氧，根據患者呼吸困難程度和脈搏氧飽和度調節氧流量在1～10L/min。HFNC 組使用經鼻高流量濕化氧療儀 （費雪派克公司，Airvotm2）給氧，氧氣流量50～60L/min，氧濃度30%～60%，氣道濕化器溫度34℃～36℃。2 組患者均治療觀察2～3h，若患者呼吸困難癥狀、氧合水平逐漸改善，則堅持治療方式不變。若患者呼吸困難加重、氧合水平惡化、難以堅持治療，則立即改為氣管插管機械通氣治療。

1.3 檢測與評價方法

患者的呼吸頻率（respiratory rate，RR）和心率采用1min 計數。呼吸困難視覺量表（visual analogy scale，VAS）采用100mm 長直尺，“0”為無呼吸困難，“100”為極度呼吸困難，讓患者根據自我感受將呼吸困難程度在直線上做標記評分。氧合指數（oxygenation index，OI）采用動脈血氧分壓/吸氧濃度。C 反應蛋白（CRP）、血栓素A2（TXA2）、白介素-6（IL-6）的檢測采外周靜脈血。肺部影像變化：對比治療前后肺部滲出斑片影的吸收情況，記錄為較前好轉或無好轉。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例數或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以χ-±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。

2 結果

2.1 治療前后患者呼吸、心率變化

表2 示，2 組治療后RR、 呼吸困難VAS、OI和心率均較治療前改善，差異有統計學意義（均P＜0.01），且HFNC 組在3h、24h 點的各項指標改善均優于對應時間點的常規氧療組（均P＜0.01）。

表2 治療前后2 組患者呼吸、心率的變化

表3 治療前后血清CRP、TXA2、IL-6 水平的變化

表4 2 組患者療效及預后比較

2.2 治療前后血清CRP、TXA2、IL-6 水平的變化

表3 示，治療前2 組間差異無統計學意義，治療后2 組各指標均較治療前下降，且HFNC 組較常規氧療組顯著下降，差異均有統計學意義 （均P＜0.05）。

2.3 2 組隨訪情況

表4 示，HFNC 組患者ARDS 持續時間、發病至腹痛緩解時間、 平均住院日均較常規氧療組顯著縮短，差異有統計學意義（均P＜0.05）；HFNC 組的72h 影像好轉率較常規氧療組顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），2 組患者轉氣管插管率、住院病死率差異無統計學意義。

3 討論

3.1 SAP 導致ARDS 呼吸支持治療現狀

重癥急性胰腺炎（SAP）在多種機制作用下，可發生不同嚴重程度的ARDS[3]，除了治療原發病、抑制胰酶等常規治療外，氧療是解決患者呼吸困難、低氧血癥的重要方法。癥狀較輕的患者，常用普通呼吸面罩給氧，嚴重者則需要氣管插管機械通氣治療。文獻報道，恰當的通氣治療策略可顯著降低病死率，不恰當的機械通氣會導致病情進一步加重[4]，可見對SAP 合并ARDS 患者氧療以及呼吸支持方式的選擇、 機械通氣的時機把握顯得尤為重要。目前，大多數臨床醫生仍然是基于指南推薦的原則并結合臨床經驗、 實際條件選擇氧療方式，在氧療效果上存在較大差異。經鼻高流量濕化氧療（HFNC）是近幾年興起的一種新的呼吸支持技術，這種方式可以一定程度上改善患者的氧合狀態，緩解呼吸疲勞，避免了人工氣道的創傷、感染等問題，患者普遍依從性較好，在實踐中體現出了一定的優勢。

3.2 普通面罩氧療和傳統機械通氣方式面臨的問題

對于不需要立即進行氣管插管的ARDS 患者，普通面罩氧療是一種常用的選擇，但其在實際使用中也存在一些問題[5]：（1）氣體溫化、濕化效果不理想，容易出現氣道干燥、分泌物排出困難；（2）面罩給氧的最大流速約10～15L/min，氧體積分數約30%～50%，不能完全滿足ARDS 呼吸困難時的氧需求；（3） 普通面罩給氧時不可避免混入空氣，導致患者實際吸入氧的體積分數不穩定，使患者缺氧狀態無法有效糾正，甚至加重缺氧狀態。

無創通氣在實踐中仍面臨諸多挑戰： 如患者因對密閉面罩的恐懼心理，產生人機對抗不能堅持治療；氣流引起口鼻腔干燥，黏膜充血水腫；密閉面罩限制氣道分泌物的引流； 面罩壓迫引起顏面部皮膚壓瘡； 吸氣壓力過高導致肺部氣壓傷和腹脹、嘔吐等癥狀，增加誤吸風險等[6]。這些問題都影響了無創正壓通氣的順利實施。有創機械通氣在提供更有力呼吸支持的同時，也面臨更多的并發癥，如因建立氣管插管產生的氣道損傷、出血、感染；正壓通氣相關的氣壓傷、容積傷、生物傷；使用呼吸機、鎮靜藥物相關的肌病；呼吸機相關的心、腎損傷，精神障礙等[7]，為臨床醫生帶來不少的挑戰。

3.3 經鼻高流量濕化氧療（HFNC）的臨床特征

（1）設備可提供穩定的、可精確控制在21%～100%的輸入氧體積分數，保證了呼吸困難患者對吸入氧氣參數的基本需求[8]；（2） 氧流量最高達60～70L/min，具有沖刷上呼吸道死腔的作用[9]，可以使ARDS 患者氧分壓（PaO2）上升，二氧化碳分壓（PaCO2）下降；（3）高流量氣體可以產生一定的呼 氣 末 正 壓 （positive end-expiratory pressure，PEEP） 效應，可復張塌陷肺泡，改善氧合；（4）HFNC 可以緩解患者的呼吸疲勞，從而減少呼吸道做功[10]；（5）HFNC 自帶的加溫加濕器可提供溫度37℃、相對濕度100%的暖濕氣體，特殊的儲氧式鼻塞符合人體工程力學結構，患者體感較舒適，依從性好。

3.4 HFNC 在ARDS 患者中的應用價值

《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南》[11]中對于無禁忌證的輕度ARDS 患者推薦可以使用無創正壓通氣治療，多項研究已經證實，在具有ARDS 高風險的患者，當氧合指數≤300mmHg（排除心衰和容量超負荷）時，HFNC 與無創正壓通氣的臨床效果基本相同[12]。近年來HFNC 已經逐漸應用于ARDS 的治療中，有研究結果顯示HFNC明顯降低無創正壓通氣及有創機械通氣的使用時間[13]，在氣管插管率方面HFNC 與無創正壓通氣及常規氧療間差異無統計學意義[14]，但其ICU 死亡率明顯低于其他2 組。HFNC 所具有的一定程度的呼吸支持能力以及無創、舒適、依從性好、并發癥少等優點，使其在ARDS 的治療中仍占有一席之地。它能提供比普通面罩吸氧更佳的呼吸支持水平，與無創正壓通氣相當的改善氧合的臨床效果，并且盡可能避免了無創通氣和有創通氣常見的創傷、感染、精神心理等問題。《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識》 推薦[15]：HFNC 的適應證是輕、 中度低氧血癥 （100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg）、 沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩定的患者；使用時須做好更換為無創通氣或氣管插管有創正壓通氣的準備。通過我們的研究發現，選擇輕度ARDS 患者，密切觀察下實施HFNC 治療，可以使大部分患者達到早期提高氧合，改善癥狀的目的，并減少了氣管插管的概率、減少了住院時間，體現出一定的臨床價值。然本研究樣本量有限，病因僅限于重癥急性胰腺炎，未納入其他病因和重度ARDS 患者進行深入研究，在臨床應用中如何規范合理使用，明確其適應范圍，尚需要進一步的臨床研究。