認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)提高慢性病患者疾病認(rèn)識(shí)水平和改善負(fù)性情緒的效果觀察

梁小英，朱建麗，姚康景，鄧冬梅，黃 瓊

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

慢性病主要是指以心腦血管疾病（包括高血壓、腦卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病）、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性非傳染性疾病[1]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性病患者人數(shù)不斷攀升，據(jù)報(bào)道[2-3]，我國(guó)確診的慢性病患者已超過(guò)3.2億人，每年因慢性病而死亡的患者達(dá)到疾病死亡率的3/4，慢性病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占比達(dá)到69%。高發(fā)病率和高死亡率給長(zhǎng)期帶病生活的慢性病患者帶來(lái)了極大的威脅及恐慌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，也降低了患者對(duì)治療的依從性，直接影響其健康結(jié)局和生命質(zhì)量。因此，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和改善負(fù)性情緒是慢性病患者主要的護(hù)理目標(biāo)。筆者通過(guò)對(duì)慢性病患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，以期使其提高認(rèn)知、配合治療、改善心理狀況，為遏制慢性病的發(fā)病趨勢(shì)、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～80 周歲；（2）符合慢性病疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICU-10）[4]；（3）確診為慢性病超過(guò) 6 個(gè)月；（4）小學(xué)以上文化程度，可以正常溝通；（5）簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神類疾病或意識(shí)障礙者；（2）病情不穩(wěn)定者。將2019年1月1日—2020年3月31日研究期間入住我科符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性病患者78例作為研究對(duì)象，其中男 40例，女 38例；年齡 41～80歲，平均（70.16±1.56）歲；文化程度：小學(xué)17例，初中23例，高中及以上38例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為對(duì)照組和觀察組各39人，兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組分別采用不同的護(hù)理模式干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后對(duì)兩組患者應(yīng)用自制的疾病認(rèn)識(shí)水平評(píng)價(jià)表和Zung情緒自評(píng)量表進(jìn)行疾病認(rèn)識(shí)水平和主觀感受的評(píng)價(jià)，了解患者疾病認(rèn)識(shí)水平有無(wú)提高和負(fù)性情緒有無(wú)改善，以評(píng)價(jià)干預(yù)是否有效。

1.2.1 對(duì)照組 按內(nèi)科疾病常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者實(shí)施基本的健康宣教，包括入科宣教、解釋病情、飲食指導(dǎo)、解答疑問(wèn)等，并做好出院后康復(fù)鍛煉、遵囑服藥、定時(shí)復(fù)查等指導(dǎo)，但無(wú)具體的干預(yù)方案，干預(yù)時(shí)間和頻次無(wú)計(jì)劃、隨意性大。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上施行認(rèn)知行為干預(yù)。認(rèn)知行為干預(yù)是通過(guò)改變思維和行為的方法改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和行為目的的一種短程心理療法[5]。科內(nèi)選派專業(yè)能力較強(qiáng)的護(hù)理骨干4名和主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師2名成立認(rèn)知行為干預(yù)小組。筆者負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括慢性病相關(guān)知識(shí)、認(rèn)知行為干預(yù)理論及干預(yù)方式等，干預(yù)方法具體如下：（1）建立良好的咨詢關(guān)系：第1天進(jìn)行。首先通過(guò)共情、勸說(shuō)等形式與患者及家屬交談，取得信賴，建立友好關(guān)系，再向其介紹認(rèn)知行為干預(yù)的理論及意義，以取得配合，使其認(rèn)識(shí)到提高認(rèn)知、參與自我護(hù)理是健康維護(hù)的主要手段，從而樂(lè)意接受這種新理念，主動(dòng)參與集體護(hù)理。（2）評(píng)估和調(diào)查：第2～3天進(jìn)行。應(yīng)用自制的疾病認(rèn)識(shí)水平評(píng)價(jià)表和Zung情緒自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)識(shí)水平和主觀感受的評(píng)價(jià)。疾病認(rèn)識(shí)水平評(píng)價(jià)表的內(nèi)容包括患者對(duì)所患疾病的癥狀、藥物治療及飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)知識(shí)的了解程度，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明了解程度越高。通過(guò)Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定患者的情緒，為制訂干預(yù)措施提供依據(jù)。（3）認(rèn)知行為干預(yù)：第4～10天進(jìn)行。向患者及家屬發(fā)放健康手冊(cè)，如《潰瘍性結(jié)腸炎患者知識(shí)手冊(cè)》《2019中國(guó)腦血管病臨床管理指南》《慢性病康復(fù)指南》等，指出患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣對(duì)防病治病的意義。適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)飲食和保持運(yùn)動(dòng)是健康生活的準(zhǔn)則，每天定時(shí)體育鍛煉可加速血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力，有利于加強(qiáng)心肺功能，還可促進(jìn)消化和睡眠。利用工休會(huì)或小課堂的形式進(jìn)行授課，臥床患者實(shí)行一對(duì)一床邊教育。干預(yù)時(shí)間每次30～40 min，每日干預(yù)1次，出院后繼續(xù)保持聯(lián)系，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或電話通信干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為1周。（4）行為療法：第11～30天進(jìn)行。每位患者發(fā)放一本《健康生活習(xí)慣記事卡》，讓患者建立服藥日志，養(yǎng)成勤記錄的習(xí)慣，如記錄服藥的藥名、劑量、次數(shù)及用藥后反應(yīng)；在《健康生活習(xí)慣記事卡》上，對(duì)照個(gè)人日常行為每天在表格對(duì)應(yīng)項(xiàng)目上打鉤，提醒自己按時(shí)服藥、完成當(dāng)天的運(yùn)動(dòng)量、按時(shí)作息、飲食定量，做到有規(guī)律的生活；在《健康生活習(xí)慣記事卡》上填寫(xiě)自測(cè)的脈搏（心率）、血壓、血糖、血脂、體重等指標(biāo)；讓患者把個(gè)人的治病經(jīng)過(guò)和感受充分表達(dá)，以文字形式寫(xiě)在記事卡上，供患者間傳閱，鞭策自己、激勵(lì)他人，提升信心。（5）評(píng)價(jià)效果：課題組護(hù)士負(fù)責(zé)效果跟進(jìn)，了解干預(yù)后1個(gè)月患者疾病認(rèn)識(shí)水平有無(wú)提高和負(fù)性情緒有無(wú)改善，以評(píng)價(jià)干預(yù)是否有效。對(duì)效果不理想者，分析原因，改進(jìn)措施，采取正性強(qiáng)化[6]干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 疾病認(rèn)知水平 分別在干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月采用課題組制作的疾病認(rèn)識(shí)水平評(píng)價(jià)表A、B卷對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，兩張測(cè)試卷難度不一樣，內(nèi)容包括患者對(duì)慢性病相關(guān)癥狀、用藥以及運(yùn)動(dòng)、休息、飲食、復(fù)查等保健知識(shí)的了解程度，A、B卷各有10道題，每題10分，滿分100分，得分越高，說(shuō)明患者疾病認(rèn)知水平越高。

1.3.2 情緒自評(píng) 應(yīng)用Zung[7]抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定患者主觀感受，每個(gè)量表包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，評(píng)定后將表內(nèi)20項(xiàng)評(píng)分相加得粗分，再將所得總粗分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分（T分）。T≥50分為劃界分，正常為50分以下，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度，≥70分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病認(rèn)識(shí)水平比較

干預(yù)前兩組患者疾病認(rèn)識(shí)水平均較低，且差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的疾病認(rèn)識(shí)水平較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者疾病認(rèn)識(shí)水平比較（±s，分）

表1 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者疾病認(rèn)識(shí)水平比較（±s，分）

組別 干預(yù)前n觀察組對(duì)照組干預(yù)后39 39 t P 56.67±9.27 57.18±9.16 0.247 0.806 87.44±9.38 61.03±9.68 13.712 0.000

2.2 兩組患者情緒自評(píng)得分比較

干預(yù)前兩組患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分較高，且差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較（±s，分）

組別n SDS SAS干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)前觀察組對(duì)照組干預(yù)后39 39 t P 56.03±2.99 55.36±3.48 0.878 0.386 43.18±4.14 53.64±3.84 10.659 0.000 57.95±2.87 57.21±2.77 0.980 0.333 41.87±4.35 54.51±3.21 17.195 0.000

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可有效提高慢性病患者的疾病認(rèn)識(shí)水平

據(jù)WHO的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，在慢性病形成原因中，受個(gè)人生活方式影響的占60%[8]，要使慢性病患者堅(jiān)持健康的行為方式，就必須促使其有正確的疾病認(rèn)識(shí)，因此，提高疾病認(rèn)識(shí)水平是慢性病有效管理的重要影響因素。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知是決定情緒與行為的重要因素，治療方法是采用認(rèn)知重建、心理干預(yù)等方式改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知[9]。多數(shù)慢性病無(wú)法治愈，而慢性病的預(yù)防、保健、康復(fù)等通常靠自我管理，因此提高慢性病患者的疾病知識(shí)、技能、信心尤為重要。給予患者認(rèn)識(shí)行為干預(yù)來(lái)改善慢性病患者的心理、態(tài)度和行為，使其處于基本正常的生活狀態(tài)很有必要。本課題先評(píng)估觀察組患者的疾病認(rèn)識(shí)水平，再制訂認(rèn)知行為干預(yù)措施，給予個(gè)性化教育，以團(tuán)隊(duì)干預(yù)形式對(duì)患者實(shí)施有組織和針對(duì)性的輔導(dǎo)，幫助其建立服藥日志，教會(huì)其詳細(xì)記錄，進(jìn)行自我監(jiān)督，同時(shí)配合飲食、作息、鍛煉、戒煙限酒等，以積極心態(tài)配合治療。而對(duì)照組僅給予常規(guī)的健康宣教，但無(wú)具體的干預(yù)方案，干預(yù)時(shí)間和頻次無(wú)計(jì)劃、隨意性大。應(yīng)用自制的疾病認(rèn)識(shí)水平評(píng)價(jià)表測(cè)試患者對(duì)慢性病相關(guān)癥狀、用藥以及運(yùn)動(dòng)、休息、飲食、復(fù)查等保健知識(shí)的了解程度，干預(yù)前兩組患者疾病認(rèn)識(shí)水平均較低，且差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于觀察組患者樂(lè)意接受認(rèn)知行為干預(yù)新理念，主動(dòng)參與集體護(hù)理學(xué)習(xí)，改變過(guò)去的不良認(rèn)知，自律性較強(qiáng)，認(rèn)識(shí)水平提高較快，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的認(rèn)知行為干預(yù)后，觀察組患者疾病認(rèn)識(shí)水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善負(fù)性情緒，達(dá)到促進(jìn)健康的目的

慢性病患者在診斷和治療過(guò)程中都承受著軀體、精神乃至經(jīng)濟(jì)上的多重壓力，患者在這種壓力的驅(qū)使下往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒，一般表現(xiàn)為焦慮、自卑、排斥、痛苦、沮喪等情感反應(yīng)。有關(guān)研究證實(shí)[10]，負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，還會(huì)在很大程度上增加臨床治療工作的難度。本課題是通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)這種短程心理療法向患者告知疾病的相關(guān)信息，幫助患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，緩解其負(fù)性情緒。在進(jìn)行干預(yù)時(shí)，注重護(hù)患溝通，尊重患者的人格和尊嚴(yán)，與患者建立良好的咨詢關(guān)系。干預(yù)前應(yīng)用Zung情緒自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行主觀感受的評(píng)價(jià)，兩組患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分較高，且差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者自覺(jué)建立良好的健康行為，學(xué)會(huì)重點(diǎn)關(guān)注血壓、血糖、心率、體重、血脂等指標(biāo)變化，在《健康生活習(xí)慣記事卡》上記錄每天自我觀察的服藥后的反應(yīng)，并把個(gè)人的治病經(jīng)過(guò)和感受，以文字形式敘述在記事卡上，保持良好的心境，把戒煙限酒、調(diào)整心態(tài)等抗病記錄分享給病友，積極鍛煉，保持健康生活，堅(jiān)持科學(xué)的治療，可優(yōu)化慢性病指標(biāo)，遏制病情的發(fā)展，達(dá)到促進(jìn)健康的目的。表2結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。