經PFNA切開與閉合復位治療老年難復性股骨粗隆間骨折的效果比較

朱小建 曹建華 陶永清

摘要：目的 ?分析PFNA治療老年難復性股骨粗隆間骨折的閉合復位策略，并評價其療效。方法 ?選擇2014年1月～2020年1月我院應用防旋型股骨近端髓內釘治療的難復性老年股骨粗隆間骨折患者50例作為研究對象，隨機分為實驗組與對照組，各25例。對照組采用切開復位治療，實驗組根據骨折移位機制采用閉合復位治療;比較兩組手術時間、術中出血量、透視次數、術后感染率及骨折延遲愈合率，術后6個月隨訪髖關節Harris評分。結果 ?實驗組手術時間、術中出血量、術后感染率、骨折延遲愈合率均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術中透視次數、術后6個月髖關節Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?PFNA術前充分認識難復性股骨粗隆間骨折分型、移位機制，術中借助各種方法閉合復位治療老年難復性股骨粗隆間骨折能夠取得較好的療效，手術時間短、術中出血量少，患者術后感染及骨折延遲愈合較少發生。

關鍵詞：難復性股骨粗隆間骨折;股骨近端抗旋髄內釘;閉合復位

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.035

文章編號：1006-1959（2020）21-0114-04

Abstract：Objective ?To analyze the closed reduction strategy of PFNA in the treatment of refractory femoral intertrochanteric fractures in the elderly， and evaluate its efficacy.Methods ?From January 2014 to January 2020， 50 elderly patients with refractory intertrochanteric femoral fractures treated with anti-rotation proximal femoral nails were selected as the research objects. They were randomly divided into experimental group and control group. 25 cases each. The control group was treated with open reduction， and the experimental group was treated with closed reduction according to the mechanism of fracture displacement; the operation time， intraoperative blood loss， number of fluoroscopy， postoperative infection rate， and delayed fracture healing rate were compared between the two groups. Follow-up 6 months after surgery Harris score of the hip joint.Results ?The operation time， intraoperative blood loss， postoperative infection rate， and delayed fracture healing rate of the experimental group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the number of intraoperative fluoroscopy and hip joints at 6 months postoperatively compared with Harris score， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?Before PFNA operation， we fully understood the classification and displacement mechanism of refractory femoral intertrochanteric fractures. During the operation， various methods could be used to close reduction in the treatment of elderly refractory femoral intertrochanteric fractures. It could achieve better curative effect， and the operation time was short. Intraoperative blood loss was small， and postoperative infections and delayed fracture healing were rare.

Key words：Refractory femoral intertrochanteric fractures;Proximal femur anti-rotation intramuscular nail;Closed reduction

老年股骨粗隆間骨折在創傷骨科多見，目前對于其AO分型中的A2型及A3型骨折多以手術治療為主，因老年人多合并內科疾病并有不同程度骨質疏松癥，手術力求創傷小、對機體干擾小、康復快。目前認為，采用防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）內固定治療的效果較為肯定[1-3]。股骨粗隆間骨折手術最常用體位為仰臥位，復位方法為手法結合骨科牽引床復位，但上述方法復位仍可能出現復位不滿意、甚至骨折移位加重的情況，有時需要切開復位，這類骨折稱之難復性股骨粗隆間骨折[4]，難復性骨折需要術前理解其骨折移位機制、術中采用正確輔助復位方法，避免切開復位[5]。為此，本研究選擇PFNA治療老年難復性股骨粗隆間骨折，分別采用切開與閉合復位的方法復位骨折，探討兩種復位方法對療效的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2014年1月～2020年1月南通市第四人民醫院骨科收治的難復性老年股骨粗隆間骨折50例作為研究對象，按照隨機數字表法分為實驗組與對照組，各25例。實驗組中男11例，女14例，年齡60～93歲，平均年齡（75.50±15.27）歲，傷后至手術時間2～7 d，左側股骨粗隆間骨折17例，右側8例，摔跤19例，撞擊傷6例;合并高血壓19例，合并糖尿病6例。對照組中男10例，女15例，年齡62～96歲，平均年齡（76.7±16.84）歲，傷后至手術時間2～8 d，左側股骨粗隆間骨折16例，右側9例，摔跤18例，撞擊傷7例，合并高血壓18例，合并糖尿病7例。兩組性別、年齡、骨折部位、致傷原因及合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比。本研究已獲得患者知情同意及醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1實驗組 ?實驗組患者持續硬膜外或者全身麻醉成功后取仰臥位，常規手法復位骨折，后置于牽引床再透視正側位，根據透視情況，再以牽引床復位。復位3次或3次以上患者仍然存在旋轉、縮短、分離、外翻、內翻等移位，難以達到Kim Y[6]提出的正位或側位皮質間的分離小于1個皮質厚度的“復位尚可”標準。消毒鋪巾，取大粗隆上4 cm縱切口，分離皮下組織，闊筋膜，觸摸到大粗隆頂端中點，根據術前CT三維重建及骨折移位機制采用不同復位方法。大粗隆部位難復性骨折在近端適當擴大切口，采用點式復位鉗鉗夾復位;對于AO分型中的A1-3型骨折，不過分牽引，頭頸部打入斯氏針，斯氏針內旋頭頸部，同時按壓小粗隆部來糾正近端屈曲外旋畸形;骨折遠端近側向下移位型，采用可升降支撐托復位;對于近端內移型將小粗隆前方適度松解，插入骨鉤或者甲狀腺拉鉤并向外側復位內移的頭頸部;對于混合型，采用上述組合方法復位骨折。所有類型達到“復位良好”或者“復位尚可”標準后，維持有效的克氏針臨時固定，于大粗隆頂點打入導針，C臂機透視正側位確定導針位于髓腔內，沿導針行股骨近端擴髓后，插入長度適合的主釘，C臂機正側位透視下于股骨頸中下1/3打入頸內導針，沿導針擴大螺旋刀片釘道，打入合適長度的螺旋刀片，刀片頂端距關節面5 mm，鎖定防旋刀片及遠端鎖定螺釘，旋入主釘尾帽，縫合闊筋膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2對照組 ?對照組復位3次以上不能達到“復位尚可”標準，術中采用部分切開或者完全切開暴露骨折端復位骨折，PFNA置入操作同實驗組。

1.3術后處理 ?術后連續抗凝2周，繼續治療內科疾病、抗骨質疏松治療，術后第1天開始被動主動活動下肢，雙下肢空氣梯度壓力預防下肢深靜脈血栓形成，3周左右扶拐下床，后逐步棄拐，每月復查X線直至骨折愈合。

1.4觀察指標 ?比較兩組手術時間、出血量、術中透視次數、術后感染率、術后3個月評估骨折愈合情況;術后6月個隨訪髖關節Harris評分。

1.5統計學處理 ?實驗數據資料采用SPSS 20.0統計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中、術后情況比較 ?實驗組手術時間、術中出血量、術后感染率、骨折延遲愈合率均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術中透視次數、術后6個月髖關節Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2典型病例 ?患者男，83歲，診斷為左側股骨粗隆間骨折、骨質疏松、Ⅱ型糖尿病、高血壓病，2018年1月在全麻下行左股骨粗隆間骨折閉合復位防旋型股骨近端髓內釘內固定術，難復性股骨粗隆間骨折分型為混合型，同時存在頭頸內移與骨折遠端近側下移，主釘長度200 mm、直徑10 mm，螺旋刀片長度為100 mm，術中透視影像見圖1。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折存在不同程度的骨質疏松，骨折復位與內固定選擇要求高[7-9]。老年人多合并內科疾病，手術耐受性差，手術方法必須創傷小、出血少、手術時間短，以最大限度降低手術風險，手術后需要盡早下床功能鍛練盡早康復，優先采取不切開暴露骨折端的閉合復位內固定手術[10-12]。本研究實驗組難復性股骨粗隆間骨折患者治療總體出血少、切口小、創傷小、手術時間短、術后感染率低、內固定失效率低，達到了治療微創化、康復快的目的。

目前，PFNA是治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的最常用方法，仰臥位下骨科牽引床能夠依靠固定的足踝部軸向牽引、上下與內外的移動，以及內外旋骨折遠端，大多數骨折通過遠端復位近端方法可以達到較為滿意復位[13，14]。根據力是相互作用的原理，在遠端牽引過程中也就相當于近端同時對抗牽引，骨折端附著肌肉相對收縮加大原有移位，最終導致骨折復位不佳而影響療效。本文所指難復性股骨粗隆間骨折是指仰臥位下，未切開皮膚前通過常規手法與骨科牽引床復位，3次或者3次以上難以達到“復位尚可”的復位標準的一組股骨粗隆間骨折。

大粗隆、小粗隆、干部、頭頸部構成了股骨近端，大小粗隆周圍有較為強大的肌肉韌帶附著。單個骨折線或者多個骨折線將分成對應骨科塊，對應骨科塊因其附著的肌肉韌帶牽拉將導致相應移位，所以臨床根據移位方向總結出許多分型，紀方等[15]將難復性股骨粗隆間骨折分為矢狀位、冠狀位、矢狀位合并冠狀位、與小粗隆相關、與外側壁相關的五類難復性股骨粗隆間骨折，我們根據本組病例牽引后常見骨折移位形態及復位方法分為以下類型：大粗隆型、A1～3型、骨折遠端近側下移型、頭頸內移型、混合型。股骨近端抗旋髓內釘對合并小粗隆與大粗隆外側壁骨折復位要求不高，所以沒有將合并小粗隆與大粗隆外側壁骨折未列入分型。

本組依據移位機制與不同分型，而采取了不同的復位方法。大粗隆型由于牽引床牽引常導致大粗隆骨塊外旋近端移位，復位時應放松牽引，將大粗隆骨塊鉗夾復位臨時固定，再適度牽引行髓內釘開口操作，主釘打入過程中應避免大粗隆移位，主釘與防旋刀片打入后，大粗隆可以采用張力帶或者螺釘固定;AO分型中的A1～3型由于髂腰肌牽拉會導致骨折近端小粗隆部外旋屈曲，遠端加大牽引力度會加大移位程度，復位時需要適度牽引，近端打入交叉克氏針固定，應用克氏針的“搖桿技術”進行內旋復位以糾正近端外旋移位，同時骨膜剝離器或者斯氏針下壓小粗隆前方以糾正屈曲移位;骨折遠端近側下移型是指骨折線經過小粗隆下方、骨折遠端近側無臀中肌與髂腰肌附著，由于重力作用而向下端移位，而近端由于臀中肌外旋外展作用，骨折近端外展外旋，此類型骨折端移位類似粗隆下骨折移位機制，通過足部牽引抬高往往很難復位，此時骨折遠端近側下方予以支撐托舉可以將其復位，同時近端打入交叉克氏針內收內旋糾正外展外旋移位，只有骨折近遠端同時復位才能較為滿意復位骨折;頭頸內移型為頭頸部向內側移位牽引下肢后加重，一般骨折線位于小粗隆以上、大粗隆內側，此時復位頭頸部需將切口適度擴大，采用直角拉鉤或者骨鉤鉤住內側移位的骨皮質，并向外牽拉復位，此種類型頭頸部如果存在外旋肌附著就會合并旋轉，必要時近端通過“遙桿復位技術”糾正外旋移位;混合型為存在以上兩種或兩種以上移位機制且單純依靠骨科牽引床難以間接復位的粗隆間骨折，復位時可以先后利用上述多種復位機制來閉合復位骨折。

綜上所述，難復性股骨粗隆間骨折常常會出現骨折復位不滿意導致切開復位，充分有效的術前計劃必不可少。術前CT三維重建能夠準確顯示關鍵骨折線的走行，明確大小粗隆、頭頸、骨干近端的移位情況，本組病例術前均根據術前CT三維重建進行骨折復位難度評估，對難復性股骨粗隆間骨折進行初步分型，預備術中輔助復位與臨時固定方法。

參考文獻：

[1]張軒軒，李寶豐，章瑩，等.股骨近端防旋髓內釘與髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折Meta分析[J].實用醫學雜志，2019，35（6）：903-907.

[2]Brunner A，Buttler M，Lehmann U，et al.What is the optimal salvage procedure for cut-out after surgical fixation of trochanteric fractures with the PFNA or TFN：A multicentre study[J].Injury，2016，47（2）：432-438.

[3]張祎然，饒烽，皮偉，等.股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療不穩定型粗隆間骨折的meta分析[J].北京大學學報，2019，51（3）：493-500.

[4]Senohradski K，Markovic-Denic L，Lesic A，et al.Trends in the incidence of hip fractures[J].Osteoporos Int，2013，24（5）：1759-1763.

[5]佟大可，丁文彬，王光超，等.難復性股骨粗隆間骨折的臨床分型的臨床分型與治療[J].中華創傷骨科雜志，2017，19（2）：109-114.

[6]Kim Y，Dheep K，Lee J，et al.Hook leverage technique for reduction of intertrochanteric fracure[J].Injury，2014，45（6）：1006-1010.

[7]周鈺卓，齊宇新，馬騰洋，等.老年股骨粗隆間骨折PFNA失敗的危險因素分析[J]中國矯形外科雜志，2020，28（4）：292-296.

[8]武政，劉向棟，常寶生.PFNA治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折內固定失敗的危險因素分析[J].局解手術學雜志，2017，26（8）：616-619.

[9]孔楊，陳家麟，章維新.老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定失敗影響因素分析[J].實用醫院臨床雜志，2017，14（5）：225-228.

[10]馮明利，沈惠良，雍宜民.影響股骨轉子間骨折療效相關因素分析[J].中華創傷雜志，2003（2）：14-16.

[11]張喜海，葉俊武，卓乃強.股骨轉子間骨折內固定失敗的相關因素及全髖關節置換術治療效果分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，（22）：1886-1889.

[12]覃勇志，周凱，王端，等.股骨轉子間骨折內固定失敗后人工全髖關節置換術治療的安全性及有效性分析[J].中國修復重建外科雜志，2019，33（2）：160-165.

[13]田大為，萬華，熊敏，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折內固定手術失敗的原因分析[J].中國矯形外科雜志，2018，26（20）：1830-1834.

[14]鄧小龍.老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后失敗的原因分析及治療體會[J].中國現代藥物應用， 2018，12（1）：44-45.

[15]紀方，劉培釗，佟大可.股骨轉子間骨折熱點問題的探討[J].中國骨傷，2017，30（7）：587-590.

收稿日期：2020-08-21;修回日期：2020-09-03

編輯/王朵梅