8585DRGS(疾病組)在醫院經濟管理的重要作用

于雪梅

DRGS（ Diagnosis Related Groups）中文譯為疾病診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入若干個診斷相關組，是當今世界公認的比較先進的醫療質量標準化管理方法。達到了醫療資源利用的標準化，醫療費用支付的科學化。目前得到國家醫療保險機構給予醫院病人治療費用額度補償的認同。

一、臨床路徑在醫院經濟管理中的作用

臨床路徑是同一種診斷相關分類病人均按標準化治療模式和診療過程。DRGs付費與醫院的實際成本無關。醫院只有在所提供的服務耗費的成本低于DRGS的支付標準時，醫院才有收益。因此醫院只有通過對DRGS的病例的詳細分析，對各自的診療過程存在的問題采取針對性措施，而臨床路徑是采取措施的基礎，只有在此基礎上做好成本核算，分析各疾病組的盈虧情況。以保證醫院的持續發展和競爭力。

二、目前醫院經濟管理中存在的困難

醫院經濟管理的目標就是通過實施預算管理、全成本核算、績效考核工作，來達到一定時期投入到醫院的人、財、物產生最大的經濟效益，并不斷的降低治療過程中的成本，降低病人的平均治療費用，從而獲得更大的社會效益。

目前不同地區、不同醫院、不同的治療組，對同一疾病會有不同的治療方案，診斷治療的路徑隨意性較強，甚至出現人情關系乃至商業不正當行為等，導致不合理檢查、不合理用藥、過度治療。社會資源浪費，醫保基金不能得到有效合理使用，患者平均費用過高。給醫院的經濟管理帶來較大困難。

如何使醫院資源利用標準化，是困擾廣大醫院經濟管理者的的瓶頸，尤其如何確定某病種的檢查項目，手術過程高值耗材的使用標準和數量、一般衛生耗材的使用項目、消耗量、藥品使用的品名數量、可選擇的范圍。特別是輔助性用藥的規范化、臨床路徑中的住院日、護理單日、護理級別、護理處置的耗材等等。長期傳統的醫療流程的弊端，在醫保DRGs支付的的背景下，標準化臨床路徑的實施管理得到了全面解決。較好的指導了醫院在保證預期治療效果的前提下，節約治療成本和護理費用，縮短平均住院日，提高醫療服務水平。為保證醫療質量的持續改進，尋求到一種節約醫療衛生資源的治療標準化規范化模式。

三、標準化臨床路徑為醫院病種、項目成本核算指明方向

實行DRGs付費，就是從按項目后付費向按病種組打包預付費的轉型。對醫院的運營管理提出巨大挑戰，倒逼醫院必須加強精細化的“病種成本核算”。

病種成本的核算是以病種作為核算對象，歸集、分配費用進而得出每一病種的成本。疾病診斷相關分組的基礎上，通過測算制定出每一組別的成本。即病種成本的升級版。作為遼寧省DRGS試點單位、探索臨床路徑管理工作，促進了單病種成本核算工作的開展，為當地醫保單病種支付提供了重要依據。現將醫院臨床路徑與單病種付費案例一些體會與讀者分享。

根據該病種標準化臨床路徑盡可能分析組成病種的構成，首先將不合理的檢驗檢查摒除，其次在用藥方面嚴控標準，將一代、二代頭孢取代頭孢三代。國產耗材替代進口耗材，嚴控地佐新、鎮痛泵使用量，將手術室耗材的使用重新核算。總之嚴格控制藥品耗材的支出，測算該病種的成本，將該病種從12053元;降到9046元，平均住院天數從11.56天降到9.02天。從而解決醫保超支的風險。

標準的臨床路徑下的醫保支付標準，從而尋求到項目成本核算的目標。實現了單病種成本核算的對象可操作性，至關重要的是使醫療過程、成本核算、醫保付費統一的規范化標準，醫院經濟管理邁入了精細化管理的關鍵一步。

對于患者，疾病可能不是單一病種，DGRs的病例分類方法體現了整個醫療過程中非單一服務，非單一的科室完成，而臨床路徑的構成體現了環環相扣。針對某一病種或操作，醫療組達成共識，制定一份共同認可的規范化的診療模式和程序，從入院到出院，從抗菌藥物使用的天數到具體檢查的項目，手術的日期確定，全面的診療計劃和方法都包含在其中。糾正流程缺陷，縮短圍手術期、平均住院日，提高工作效率。以此也將醫療成本有效的控制在其范圍內，優化費用結構，規范了醫療行為，使醫療質量得以提升。醫療費用的增長得以抑制，提高了社會效益。

總之，DGRs付費，倒逼醫院加強病種精細化管理，推動病種成本核算。標準化臨床路徑為病種成本核算指明方向，找出降低成本的途徑，對于促進控制和降低成本，提高醫院經濟效益具有重要作用。