基于HHI指數的廣西衛生人力資源競爭態勢研究

崔笛兒，吳利忠，霍海英

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學附屬口腔醫院，廣西 南寧 530021)

新中國成立以來，我國的醫療衛生事業得到了快速的發展。在我國的醫療衛生領域里，引入市場機制、利用競爭優化配置醫療衛生資源已逐步形成共識[1，2]。近年來，我國學者對醫療服務供方市場中醫療機構的競爭及其與醫療費用的關系做過一些研究[3，4]，但是對醫療服務供給側重要構成部分的衛生人力資源競爭態勢與醫療費用關系的研究相對較少。《廣西醫療衛生服務體系規劃(2016—2020年)》中明確提出要加強醫療衛生服務體系建設，進一步優化配置醫療衛生資源，提高服務可及性、能力和資源利用效率。在廣西衛生事業“十三五”規劃進入沖刺階段的背景下，本研究引入赫芬達爾-赫希曼指數(Herfindahl-Hirschman Index，簡稱HHI指數)及其衍生的市場分散度(1/HHI)指標測算廣西14個地市對衛生人力資源的競爭強度，探索衛生人力資源競爭態勢與醫療費用之間的關聯程度，了解廣西醫療衛生市場結構情況，為合理配置衛生人力資源和控制醫療費用提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

考慮到衛生人力資源和醫療費用統計數據的一致性和可獲得性，結合相關文獻研究，本文以2006-2018年廣西14個地市的GDP總量、戶籍人口、執業(含助理)醫師數、注冊護士數、次均門診費用、人均住院費用等作為研究指標。有關數據來源于《中國衛生健康統計年鑒》《中國統計年鑒》《廣西衛生和計劃生育年鑒》《廣西統計年鑒》及廣西壯族自治區政府及下轄各市政府官方網站等。

1.2 研究方法

1.2.1 數理統計法

首先計算2006-2018年各地市所擁有的醫師數與護士數占當年廣西醫師總數與護士總數的百分比，作為各地市在各年度內占有衛生人力資源的市場份額，并計算年均人力資源的市場份額。參照各地市年均GDP總量份額排位及年均戶籍人口數份額排位，描述各地市年均衛生人力資源市場份額排位與年均GDP總量份額排位及年均常住人口數份額排位的聯系。

其次，計算14個地市每個年度的人均GDP。然后對13個年度的人均GDP求均值并將其作為該市的GDP區位劃分指標，結合有關文獻研究[5，6]，將14個地市劃分為高、中、低3個區位。處于高年人均GDP的城市包括防城港市、柳州市、北海市和南寧市4個地市；處于中年人均GDP的城市包括桂林市、梧州市、崇左市、百色市和欽州市5個地市；處于低年人均GDP的城市包括來賓市、賀州市、玉林市、貴港市和河池市5個地市，描述人均GDP不同水平地域的年均衛生人力資源市場份額。

此外，經K-S正態性檢驗，醫師及護士資源年均市場份額均不服從正態分布，且Levene方差齊性檢驗均顯示方差不齊。因此，采用Welch ANOVA檢驗對高、中、低GDP三類地域醫師、護士等衛生人力資源進行統計推斷，分析GDP水平不同的地域之間衛生人力資源分布的差異。同時，運用Wilcoxon符號秩和檢驗對衛生人力資源市場份額排位與GDP總量份額排位進行統計分析，推斷衛生人力資源分布與市場規模實力及人口規模的關系，進而了解醫師及護士資源虹吸情況。

1.2.2 HHI指數分析法

表1 以HHI指數為基準的市場結構分類

此外，本文還引入市場分散度(1/HHI)，作為描述競爭強度的指標，其值越接近于市場個數，市場分散度越大，也就是市場結構更加合理[9]。由于本研究將廣西14個地市作為衛生人力資源市場內的競爭者，因而市場分散度(1/HHI)的標準值為14，競爭者就醫師與護士的數量展開衛生人力資源競爭。由各年度內各地市醫師數與護士數的市場份額，計算各年度衛生人力資源的HHI指數值及1/HHI值，分析2006-2018年廣西衛生人力資源競爭態勢的變化情況及其與醫療費用的關系。

1.2.3 Spearman相關分析法

對廣西2006-2018各年次均門診費用和人均住院費用與衛生人力資源市場分散度進行Spearman相關分析，并運用Spearman相關系數推斷衛生人力資源競爭強度分別與次均門診費用和人均住院費用的關聯程度。數據使用Excel和SPSS 24.0進行統計和分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 衛生人力資源市場份額及排位分析

2006-2018年廣西各地市年均GDP總量份額、年均戶籍人口數份額、年均醫師市場份額、年均護士市場份額等指標及其排位情況見表2。各地市在上述指標市場份額排位中，排位靠前的主要是南寧、柳州、桂林等城市，而來賓、賀州、崇左等城市的排名較后，體現出衛生人力資源的市場份額在各地市間分布不均衡的情況，如作為省會城市的南寧四項指標的份額分別為19.52%、13.34%、21.7%、21.27%，排位均居于首位，這主要與當地的經濟狀況、區位優勢、政府的財政投入等因素有關。

Wilcoxon符號秩檢驗結果如表3所示。先從各地市的兩種衛生人力資源的年均市場份額排位分別與GDP總量份額排位的差異來看，醫師年均市場份額排位與年均GDP總量份額排位、護士年均市場份額排位與年均GDP總量份額排位的Z值分別為-0.16、0，均為P>0.05；各地市的醫師、護士資源的年均市場份額排位分別與年均GDP總量份額排位的差異均無統計學意義，表明衛生人力資源的分布與各地市經濟規模實力具有一致性，即經濟規模實力雄厚的地市擁有更多的衛生人力資源。

再從各地市的兩種衛生人力資源的年均市場份額排位分別與年均戶籍人口數份額排位的差異來看，醫師年均市場份額排位與年均戶籍人口數份額排位、護士年均市場份額排位與年均戶籍人口數份額排位Z值分別為-0.09、-0.79，均為P>0.05，各地市的醫師及護士資源的年均市場份額排位分別與各地市年均常住人口數排位的差異均無統計學意義(見表3)，表明衛生人力資源分布與各地市人口規模具有一致性，人口規模越大的地市擁有更多的衛生人力資源。

表2 2006-2018年廣西各地域年均衛生人力資源市場份額及排位結果

表3 2006-2018年年均衛生人力資源市場份額排位與年均GDP總量份額排位及年均戶籍人口份額排位的Wilcoxon符號秩檢驗結果

另外，從年人均GDP不同水平的地域來看，表2顯示，在高、中、低水平年人均GDP地域中，年均醫師資源市場份額的分布分別為38.18%、33.05%、28.77%，年均護士資源市場份額的分布分別為38.37%、33.90%、27.73%。由于Levene方差齊性檢驗的P值為0.045<0.05，方差不齊采用Welch檢驗，Welch值分別為0.372、0.537，均為P>0.05，表明醫師及護士資源的年均市場份額分別在高、中、低水平人均GDP地域之間的差異均無統計學意義。

2.2 衛生人力資源市場競爭強度分析

廣西衛生人力資源HHI指數值及市場分散度(1/HHI)值見表4。從HHI指數值來看，結合表1醫師資源市場和護士資源市場基本屬于寡占型中的低寡占Ⅱ型。醫師資源的HHI最大值為2018年的0.1122，最小值為2007年、2009年的0.1019，說明2018年各地市對醫師資源競爭程度相對較小，市場稍集中，2007年、2009年各地市對醫師資源競爭程度相對較大，市場稍分散。護士資源的HHI最大值和最小值分別為2006年的0.1063和2008年的0.1032，說明2006年各地市對護士資源競爭程度相對較小，市場稍集中，2008年各地市對護士資源競爭程度相對較大。

從市場分散度(1/HHI)值上看，醫師資源市場分散度(1/HHI)的最大值和最小值分別為2007年、2009年的9.8135和2018年的8.9127；護士資源市場分散度(1/HHI)的最大值和最小值分別為2008年的9.6907和2006年的9.4051。醫師資源市場和護士資源市場比較接近，即基本保持在8～10，小于標準值14，因而市場結構還不夠完善。

表4 2006-2018年廣西衛生人力資源市場HHI指數及市場分散度(1/HHI)值

2.3 衛生人力資源市場競爭強度與醫療費用的關系分析

Spearman相關性分析是基于秩次的一種運算，且本研究中各年度次均門診費用和人均住院費用的秩次一致，因此衛生人力資源市場競爭強度分別與次均門診費用和人均住院費用的Spearman相關系數呈現了相同的數值結果。由表5可見，衛生人力資源市場競爭強度與醫療費用呈現負相關，其中，各地市醫師資源市場競爭強度與兩種醫療費用的相關系數均為-0.627，均為P<0.05；各地市護士資源市場競爭強度與兩種醫療費用的相關系數均為-0.126，均為P>0.05。

表5 衛生人力資源市場競爭強度與醫療費用的Spearman相關性分析結果

3 討論

3.1 衛生人力資源虹吸現象顯著

由以上排位分析結果顯示，衛生人力資源相對集中在經濟規模實力雄厚及人口規模大的南寧市、桂林市、柳州市及玉林市，其實質是一種虹吸現象。現階段，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾，且經濟學假設認為理性經濟人普遍具有追求自身利益最大化的傾向。因此，衛生人力資源會聚集在區位優勢明顯的地區，并隨著時間的推移，當各地市對衛生人力資源的虹吸現象累積到一定程度時，可導致強者越強、弱者越弱，最終各地市的資源市場中有可能出現競爭疲軟的現象[10]。這也解釋了上述研究結果呈現的各地市對資源的競爭強度逐年減弱的趨勢。

3.2 醫療費用控制效果欠佳

首先從各地市作為衛生人力資源的競爭者視角來看，各地市醫院資源條件的差異是患者就醫選擇的主要動機，患者往往盲目趨向于選擇條件更好的地市醫院就醫，就意味著也要為其不合理的就醫行為支付更高昂的醫療費用[11，12]。與醫療費用相關的因素很多，除了市場力量對資源配置的影響以及市場資源要素本身的特征以外，還有政府的行為與治理、醫保政策的約束等[13]，本研究聚焦的暫且只是一個側面，進一步的研究有待繼續深入開展。

3.3 衛生人力資源市場結構不合理

由表5的分析結果顯示，各地市對衛生人力資源的競爭強度與醫療費用的關系呈現較強的負相關性，較強的競爭強度有利于降低消費者(即患者)的負擔，因而良好的衛生人力資源市場結構就顯得非常重要。就市場分散度而言，各地市間的競爭還不夠充分，活躍在醫療服務市場的、占據較大市場份額的是那些自身條件本就優厚的幾個地市，因而集中度過高而競爭力度小呈現出一種寡占的態勢[14，15].這一方面是由于現存的地區優勢更易吸引和培養大量的衛生人力資源，從而奠定了“量”的堅實基礎；另一方面是先進的技術優勢及豐富的發展機遇使得衛生人力資源的質量更加優質，達到了“質”的追求；加之衛生人力資源本身所具有的稀缺性和高需求性，使得不同地域間本就存在的差距愈加擴大。

4 對策與建議

4.1 優化衛生人力資源配置

政府及相關部門應結合當地實際情況，出臺切實可行的衛生人力資源培養、引進、儲備和管理的政策方案；建立衛生人力資源的跨區域流動激勵機制，鼓勵經濟條件較好地域內過剩的人力資源向經濟條件較差地域的橫向流動；倡導衛生人力的“開源節流”策略，既要重視醫學生的培養(開源)，又要完善激勵機制以減少各地市衛生人才的流失(節流)[16]，避免嚴重的衛生人力資源虹吸現象的發生。在將衛生人力資源推向市場化的同時，政府應進行合理的宏觀調控和加大有效投入，一方面調動衛生人力資源的積極性，以減輕其超負荷的工作負擔；另一方面，應增加其競爭性，以實現衛生人力資源合理配置和醫療費用控制之間的平衡。

4.2 加大醫療費用控制力度

醫療衛生服務領域的各個部分都是緊密相關的，衛生資源可借助市場力量，在各地市之間逐步形成較合理的配置，進而引導患者就醫流向也趨于合理化，從而減少患者因不合理的就醫選擇而導致的不必要的醫療費用支出，達到控制醫療費用的目的。以衛生人力資源市場中的醫師資源為例，我國的主要策略是實行醫師多點執業(更多是優質醫師資源多點執業)，以促進醫師這一資源要素合理流動，從而控制醫療費用的快速不合理地增長。此外，醫療控費還應得到政府的大力支持，如出臺優惠性的相關配套措施、減免部分醫療費用、促進區域間的聯動發展等[17]。與此同時，還應強化對消費者的宣傳力度，改變“門庭若市”和“門可羅雀”對比明顯的就醫導向。

4.3 完善醫療衛生服務市場建設

良好的醫療衛生服務市場有賴于衛生人力資源等衛生資源所構建起的良好的競爭機制以及各方面關系的協調，但如何合理地在衛生資源之間引入市場競爭機制，同時增強各地市對醫師資源的競爭程度，這是目前擺在政府和社會面前的重要問題。從政府及有關部門角度而言，應合理配置地市間的衛生資源，特別是對于自身條件本就薄弱的地市加強扶持力度，即加強對于醫療衛生服務市場外部環境的支持力度。從地市自身發展的角度而言，要加大對衛生資源的培育力度，積極學習發展態勢良好地市的經驗，同時要注重自身實力的不斷提升進而吸引大量優質的衛生人力等資源。通過內外聯動從而不斷完善醫療衛生服務市場的建設。