早期康復訓練對脊髓髓內腫瘤術后患者脊柱穩定性重建及膀胱功能的影響

鄭州市骨科醫院（450000）張子營 李珍 岳孟婷

脊髓髓內腫瘤是指起源于脊髓內組織的腫瘤，可分為原發性和轉移性，好發于頸、胸段脊髓。局部姑息切除加前路或后路重建是治療該病的有效方式之一，但手術損傷，脊柱解剖復雜難以達到廣泛切除，術后常需放療治療等導致患者術后脊柱穩定性降低[1]。早期康復訓練是在患者麻醉清醒后即開始康復訓練，能有效提高脊髓髓內腫瘤術后患者脊柱穩定性，改善患者膀胱功能，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年8月收治的81例脊髓髓內腫瘤行局部姑息切除加前路或后路重建的患者為研究對象，經CT和MRI檢查確診，符合《臨床診療指南—神經外科學分冊（2006）》中脊髓髓內腫瘤診斷標準[2]，排除嚴重心、腦、腎等損害患者，使用簡單隨機化法將其分為研究組（n=41）和對照組（n=40）。研究組中男性患者31例，女性患者10例；平均年齡(43.57±2.34)歲；頸胸段3例，胸髓節段20例，腰髓節段18例；原發性6例，轉移性35例。對照組中男性患者29例，女性患者11例；平均年齡(42.37±2.14)歲；頸胸段4例，胸髓節段23例，腰髓節段13例；原發性7例，轉移性33例。兩組患者男女比例、年齡等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。經本院醫學倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書后開展。

1.2 方法 對照組予以圍術期基礎管理，包括向患者講解相關疾病、手術知識；指導患者使用鎮痛泵；囑患者規律服藥；訓練患者床上排便及予以患者基礎護理如定時翻身、心理指導、膀胱訓練等，干預6個月。

研究組在對照組的基礎上增加早期康復訓練，具體方法：①肢體功能鍛煉：患者麻醉清醒后立即指導患者進行自主活動腳趾；術后24h囑患者做踝關節跖屈背伸，臂肌及股四頭肌收縮舒張運動；術后48h囑患者進行髖、膝關節伸屈等訓練，并按摩肌肉或自上而下叩擊下肢，讓患者自述感覺或有無放射痛、麻木。后期逐漸進行坐位，雙腳踏地等訓練，在訓練過程中防止脊柱的過度運動和壓力；術后1個月后逐漸進行下床活動訓練、站立訓練、步行訓練等。②膀胱功能訓練：術后第一階段：留置導尿管期間不常規做膀胱沖洗，鼓勵患者晨起多飲水達2000ml，囑患者晚上8點以后不要飲水；定時夾閉尿管，開始時每2h放尿一次，后逐漸增加時間5h一次，并在放尿時抬高床頭15°～30°，提醒患者有意識的參與自主排尿，并記錄患者每次放尿量，使患者每次排尿量達300～500ml，逐漸建立膀胱自主排尿機制。第二階段：對拔除尿管后不能自主排尿患者進行手法輔助排尿促進患者排尿功能恢復：Valsalva屏氣法：取坐位、屏氣，向前傾斜身體以增加腹內壓并向下做用力排便動作，促進尿液排出；扳機點排尿：通過輕叩扳機點，刺激肛門等使膀胱發生反射性收縮而促進排尿；Crede手法排尿：深按臍下3cm處，并在按壓過程中沿恥骨方向滾動，在滾動的過程中力度緩慢減輕，同時囑患者增加腹內壓輔助排尿。干預6個月。

1.3 觀察指標 ①脊柱穩定性：于術前、術后1d、術后1周、術后1月應用使用德國西門子SOMATOM ForceCT機檢查并在側位X射線片上測量患者后Cobb角。Cobb角＜25度，無需干預；若25度＜Cobb角＜50度，建議支具治療。②膀胱功能：記錄患者尿管留置時間、尿路感染率以及尿失禁率。尿路感染率=尿路感染例數/總例數×100%。尿失禁率=尿失禁例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理 本研究數據均采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，應用重復測量的方法分析或t檢驗；計數資料用率或構成比表示，兩組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱穩定性比較 術后1d、術后1周后Cobb角組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1月Cobb角研究組低于對照組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 膀胱功能恢復比較 干預后尿管留置時間、尿路感染率以及尿失禁率研究組低于對照組（P＜0.05），見附表2。

3 討論

脊髓髓內腫瘤是一組具有占位性特征的椎管內病變，手術切除是治療該病的主要方式。但手術治療后部分患者出現脊柱畸形，脊髓功能障礙等并發癥，導致患者出現肢體功能障礙、括約肌功能障礙，嚴重影響患者生活和運動功能。

附表1 兩組患者不同時間脊柱穩定性比較(±s,°)

附表1 兩組患者不同時間脊柱穩定性比較(±s,°)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 術前 術后1d 術后1周 術后1月 F P研究組(n=41) 41.27±5.01 30.36±5.47 28.97±2.58 23.41±1.36* 26.347 ＜0.001對照組(n=40) 41.50±5.24 31.57±5.61 29.96±2.64 26.74±1.55 20.561 ＜0.001

附表2 兩組患者膀胱功能恢復比較

早期康復訓練是在專業康復訓練小組的指導下，于術后早期評估患者活動能力并制定相關康復措施的訓練模式。通過對患者各個關節及肌肉的被動和主動運動，從臥位、坐位逐步過渡到獨立行走的循序漸進式康復過程，增加患者損傷脊柱的血流量，促進側支循環建立，促進肌肉力量和數量的增加，利于維持脊柱穩定性，并通過特異性膀胱功能訓練，促進患者膀胱功能，各關節及肌肉功能的恢復，提高脊柱穩定性[3]。頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角即為Cobb角，是測量患者脊柱穩定性的重要指標，患者運動功能是脊柱穩定的直接表現[4]。在本研究中術后1d、術后1周后Cobb角組間比較差異無統計學意義，術后1月Cobb角研究組低于對照組，說明早期康復訓練應用于脊髓髓內腫瘤術后患者中可有效改善患者遠期脊柱穩定性。早期康復訓練于患者麻醉清醒后立即指導患者進行活動訓練，并根據患者活動能力以腳趾活動作為起始訓練動作，后逐漸增加踝關節、髖、膝關節等訓練，待患者病情穩定后指導患者進行坐位、站位、行走等訓練。在訓練過程中通過早期活動干預增加肌肉及血管數量，增加脊柱的血流量，提高患者肌肉力量，增加脊柱穩定性，從而有效提高患者Barthel指數。

脊髓髓內腫瘤術后患者需常規留置導尿管，這無疑增加了患者尿路感染等的風險。在本研究中干預后尿管留置時間、尿路感染率以及尿失禁率研究組低于對照組，說明早期康復訓練應用于脊髓髓內腫瘤術后患者中可有效改善患者膀胱功能?？赡芘c早期康復訓練在留置導尿管期間不常規行膀胱沖洗，降低沖洗液對膀胱的刺激有關，使用手法輔助排尿促進患者排尿功能恢復，促進患者自主排尿機制的建立，縮短留置尿管時間，從而降低尿路感染和尿失禁的發生率。

綜上所述，早期康復訓練應用于脊髓髓內腫瘤術后患者中通過提高患者遠期脊柱穩定性，改善患者膀胱功能，從而有效促進患者運動功能恢復。