1 例膽總管結石碎石網籃嵌頓的處理及思考體會

周江偉 金城鋒

（浙江大學醫學院附屬第四醫院 浙江 義烏 322000）

1.病例資料

患者，男性，43歲，因“右上腹痛2天，發熱伴膚黃尿黃1天。”于2020 年2 月28 日入院。既往體健。查體：T 38.0℃，神志清，精神可，皮膚眼白黃染，心肺無異常，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：“血白細胞7x109/L、C 反應蛋白52.8mg/L，總膽紅素119.8μmol/L、直接膽紅素86.5μmol/L、間接膽紅素33.3μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶263U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶93U/L”；腹部增強ct 提示“膽囊結石，膽囊炎。膽總管結石，肝內膽管及膽總管擴張”（圖1）。結合患者病史及輔助檢查，診斷“1.膽總管結石 梗阻性黃疸 2.膽囊結石伴膽囊炎”。入院后禁食、護肝、抗感染，營養補液等治療。排除禁忌癥后行ERCP 取石術，術中X 線示：肝總管擴張明顯，約18mm，膽總管下端輕度擴張，約8mm，內可見一約13mm 大小充盈缺損（圖2）。行十二指腸乳頭中切開，并置入12mm 乳頭擴張球囊行乳頭擴張至10mm，取石網籃反復取石困難，擬碎石后再次取石。置入一體式碎石網籃，套取結石，反復嘗試無法粉碎結石且結石嵌頓于網籃（圖3）。遂采用應急碎石器，但是，經多方努力下仍無法絞碎結石，并且膽管外金屬線斷裂，殘余的部分網籃與結石仍嵌頓在膽管內。與患者家屬及主管醫師溝通后，中止內鏡下取石，轉外科急診手術。開腹膽囊切除，并取出殘余網籃及膽總管結石（圖4）。

圖1 腹部增強ct

圖2 ERCP 術中X 線

圖3 ERCP 術中X 線

圖4 外科開腹手術

2.討論

膽總管結石是常見的膽道系疾病，輕者可長期無任何癥狀，嚴重者引起膽道梗阻并繼發感染，出現腹痛、發熱、黃疸，甚至血壓下降、神志精神異常等表現。隨著醫療技術的發展，ERCP相關的內鏡技術已成為治療膽總管結石的首要方式。經過長期的臨床實踐及研究，目前可有多種不同的ERCP 術式治療膽總管結石，且均已有較高成效[1]。然而，ERCP 本身以及使用膽胰相關配件和治療過程中，均可導致各種并發癥，如胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、網籃嵌頓等，由此引起患者器官損害、住院時間延長，嚴重者致死亡等[2]。因此，在提高治愈率的同時，需降低并發癥的發生率。

本病例術中出現結石嵌頓于網籃內，可能的原因為結石偏大且質地過硬、手術器械操作不當或配件本身質量問題導致器械損壞。結合病例及文獻學習得出的相關經驗如下：①根據結石大小，行適當程度十二指腸乳頭切開或/和十二指腸乳頭球囊擴張術，十二指腸乳頭切開或擴張程度較大會導致出血、穿孔等并發癥的發生率，較小則會導致結石嵌頓膽總管下端，反復網籃取石，操作不當可能會導致膽總管下端穿透傷，不宜反復取石，改為直接碎石更為妥當。 ②碎石前因根據內鏡鉗道選用適當規格的碎石器，了解網籃形狀是否勻稱，開啟收合是否順暢。當出現結石或網籃意外嵌頓時，則可使用應急碎石器，操作時一定要慢慢地旋轉搖把，避免暴力，使網籃有足夠時間切入結石，避免發生網籃損壞而結石嵌頓，最壞的情況的則是膽管外的網籃金屬線斷裂，殘余的部分網籃與結石仍嵌頓在膽管內，如同本文病例，不得不中轉外科開腹手術。③當網籃嵌頓部位靠近十二指腸乳頭且預切開長度不夠者，對十二指腸乳頭擴大切開也是一種應急處理方式[3]。④另外，對于較大質硬結石常規機械碎石無法取石時，不宜反復嘗試，可采用膽道鏡介導下的激光碎石術和液電碎石術[4]，碎石過程應遵循“中央突破，小步慢進”的原則。有研究報道，對機械碎石失敗的病例采用子母鏡液電碎石技術，成功率為90～100%[5]。雖然國內ERCP 技術已得到快速發展，但仍存在較多不足，如地域發展不平衡、醫師培訓不完善等，嚴重并發癥仍時有發生，因此，仍然需要不斷努力和提高。