基于根源性分析法降低產(chǎn)婦會陰切口感染發(fā)病率的探討

張穗平

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)院感染控制科 廣東 廣州 510180）

會陰切開術(shù)是經(jīng)陰道分娩時，為避免會陰撕裂、減少會陰阻力、縮短第二產(chǎn)程、以利于胎兒娩出所行的切開術(shù)，是產(chǎn)科最常見手術(shù)之一[1]。因會陰解剖位置的特殊性，前近尿道，后近肛門，產(chǎn)后大量惡露導(dǎo)致傷口非常容易造成感染，再加上近年推行的無痛分娩術(shù)，肛門括約肌松弛，糞便流出，不及時清理、消毒增加了感染的風(fēng)險。根源分析法（RCA）是深入分析問題、找出引發(fā)失效的誘因或機制的一個分析過程，是一種簡單實用的發(fā)現(xiàn)問題、定位原因的分析工具，便于采取有針對性的預(yù)防及改進措施。我院產(chǎn)房和醫(yī)院感染控制科應(yīng)用根源性分析法對2019 年某兩個月內(nèi)發(fā)生的8 例因會陰切口愈合不良而導(dǎo)致的醫(yī)院感染進行根源性分析，找出根本原因，召開專題會議，集思廣益，制定方案和采取有針對性的改進措施并加以實施，取得了良好效果，現(xiàn)將研究內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院婦嬰院區(qū)年分娩量達9544 人，順產(chǎn)占68%，由于助產(chǎn)技術(shù)過硬、無菌操作技術(shù)落實較好，會陰切口感染在醫(yī)院感染中的構(gòu)成比一向處于低位，但2019 年會陰切口感染構(gòu)成比上升至17.78%、例次感染率上升至0.12%（表1），短時間的聚集病例引起了產(chǎn)房和醫(yī)院感染控制科的高度重視并積極查找原因，基于根源性分析法的各要素對產(chǎn)房會陰切口愈合不良導(dǎo)致的醫(yī)院感染進行分析改善。

表1 2015 年至2019 年醫(yī)院會陰切口感染情況

1.2 定義問題

2019 年會陰切口愈合不良導(dǎo)致的醫(yī)院感染集中在6 月、7 月，6 月3 例、7 月5 例，高于以往四年的同期及平均水平，查閱產(chǎn)房2019 年1 至7 月的監(jiān)測數(shù)據(jù)，每月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測均合格，沒有進行裝修、沒有人員變動，確定將如何降低會陰切口醫(yī)院感染作為2019 年產(chǎn)房質(zhì)量改進的重點項目。

1.3 調(diào)查問題

2019 年6 月、7 月發(fā)生會陰切口愈合不良導(dǎo)致的醫(yī)院感染共8 例，8 例院感病例的接產(chǎn)人員比較分散；羊水污染只占1 例；同期消毒滅菌效果監(jiān)測合格。但因會陰切口疼痛或愈合不良到產(chǎn)后門診就醫(yī)并進行擴創(chuàng)治療的占了6 例，說明因會陰切口愈合不良導(dǎo)致繼發(fā)感染占大多數(shù)；8 例全部都采用了無痛分娩；兩名工作人員以上進行縫合的占了5 例（表2）。對存在的可能因素進行根因查證。

1.4 根本原因查證

采用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖從人員、環(huán)境、制度、物品四方面進行原因分析和根因查證（圖1）；以人員方面的因素為主，助產(chǎn)人員縫合技術(shù)欠佳，在普及無痛分娩時，肛門括約肌松弛造成漏糞未及時清理，傷口存在兩人以上縫合導(dǎo)致松緊和張力掌握不一致；環(huán)境方面，分娩間使用頻率高，終末消毒時間不夠，室內(nèi)空氣沒有足夠的自凈時間，部分分娩間的物品遮擋了新風(fēng)系統(tǒng)的出風(fēng)口；制度方面，各層次助產(chǎn)人員的培訓(xùn)、考核、準(zhǔn)入機制欠完善，無切口跟蹤流程及反饋機制；物品上，部分受糞便污染的臀巾或手套未及時更換。

1.5 產(chǎn)房與醫(yī)院感染控制科共同討論對策，列出解決方案并實施

1.5.1 會陰切開術(shù)雖然是產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，但并不是唯一的、必要的接產(chǎn)方式。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及優(yōu)生優(yōu)育意識的提高，會陰側(cè)切指標(biāo)明顯放寬[2]。首先助產(chǎn)人員對胎兒大小情況以及會陰體彈性進行評估，從而決定切開方式以及切開長度。接產(chǎn)人員需要掌握會陰保護技術(shù)，盡量減少會陰切開現(xiàn)象[3]。

表2 相關(guān)因素分析

1.5.2 堅持“三基”訓(xùn)練，加強助產(chǎn)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，熟悉解剖部位，熟練掌握各解剖層的特點；掌握會陰側(cè)切的時機、方位、減少張力；各類人員對縫合技術(shù)進行訓(xùn)練和考核合格才能上崗；對年資較低的助產(chǎn)人員采取以舊帶新的方式進行傳、幫、帶并量化考核指標(biāo)。

1.5.3 加強無菌操作觀念，強調(diào)消毒液一定要待干，要形成足夠的無菌區(qū)。近年助產(chǎn)技術(shù)有了很大的改進和更具人性化，無痛分娩技術(shù)得到推廣和廣受歡迎，但值得我們注意的是因采取無痛分娩技術(shù)而導(dǎo)致肛門括約肌松弛、糞便流出的情況成為無痛分娩的一種常見的現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象，一定要掌握麻醉深度，及時清理、清洗流出的糞便；對被糞便污染的臀巾或手套及時更換。

1.5.4 嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，將終末消毒流程張貼在墻上，落實終末消毒，設(shè)本登記消毒時間、消毒人員和監(jiān)管人員雙簽名。

1.5.5建立切口跟蹤流程和反饋機制。無論是產(chǎn)后門診或婦、產(chǎn)科門診，第一個接診會陰傷口愈合不良的醫(yī)生，除縫線反應(yīng)外均應(yīng)常規(guī)做細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗使用抗生素；門診對此類病例做好登記并及時通知產(chǎn)房、醫(yī)院感染控制科。

圖1 本次會陰切口感染相關(guān)因素魚骨圖

2.結(jié)果

應(yīng)用根源性分析法找出導(dǎo)致本次會陰切口感染聚集病例的主要原因是管理問題，列出解決方案并實施后，2019 年8 月至12 月沒有發(fā)生會陰切口醫(yī)院感染病例。

3.討論

根本原因分析法是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，改變了過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點；能找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，其工作著眼點在于整個系統(tǒng)，而非一時一地的糾錯[4]，是一種簡單、實用的質(zhì)量管理工具。通過根源性分析，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)房會陰切口感染的主要因素是管理問題，包括人員管理、環(huán)境及物品的管理、切口的追蹤管理，人員管理中助產(chǎn)人員的縫合技術(shù)問題首當(dāng)其沖，報道的8 例感染病例都是因會陰切口愈合不良、形成竇道而繼發(fā)的感染，這與以往報道的因無菌操作不嚴(yán)格、滅菌物品受污染或產(chǎn)后護理不當(dāng)而導(dǎo)致的感染有較大的差異；通過本次根因性分析，產(chǎn)房從基礎(chǔ)抓起，量化培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，接產(chǎn)過程中評估個體差異，取得了良好效果；另外在推廣無痛分娩的同時如何控制好麻醉的深度、減少因肛門括約肌松弛而造成的漏糞也是麻醉科值得探討和改進的問題；在分娩量大、人員不足的情況下產(chǎn)房調(diào)整了人員排班和改變了工作流程以落實終末消毒；現(xiàn)行分娩住院時間短，切口的追蹤管理和形成有效的反饋機制顯得尤為重要，我院通過助產(chǎn)士門診和產(chǎn)后門診及時發(fā)現(xiàn)問題、及時送檢、及時處置病例。根源性分析法簡便實用，有利于在質(zhì)量管理這個系統(tǒng)工程中去除表象，找出系統(tǒng)或流程設(shè)計中的缺陷和原因所在以及主要存在問題，并有針對性地加以改善，有利于持續(xù)質(zhì)量改進[5]。