預(yù)防袖狀胃切除術(shù)后惡心嘔吐的策略

白潔 汪賡 李鋼 陶凱雄 夏澤鋒

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)操作相對簡單，減重效果理想,并發(fā)癥發(fā)生率低，自2014年后逐漸取代腹腔鏡Roux-en -Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en Y gastric bypass，LRYGB)，成為減重代謝手術(shù)中占比第一位的術(shù)式[1]。在我國，袖狀胃切除術(shù)比例已經(jīng)達(dá)到了90%[2]。LSG的安全性已得到廣泛認(rèn)同，但術(shù)后并發(fā)癥仍然是不容忽視的問題。除了出血、漏等常見并發(fā)癥，LSG術(shù)后近期并發(fā)癥還包括術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，而且與LRYGB相比，LSG術(shù)后24小時(shí)內(nèi)PONV的發(fā)生率更高且程度更為嚴(yán)重[3]。臨床醫(yī)生往往認(rèn)為PONV是胃腸道手術(shù)及全身麻醉后的正常現(xiàn)象，缺乏對其預(yù)防與治療的重視。PONV不僅會(huì)引起不適，嚴(yán)重情況下還會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、形成切口疝，甚至殘胃漏、誤吸和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加。正確認(rèn)識并處理PONV，減輕/減少PONV癥狀，加速術(shù)后恢復(fù)是一個(gè)值得臨床醫(yī)生重視并致力于解決的重要問題。

一、PONV的臨床表現(xiàn)

PONV的臨床表現(xiàn)包括3個(gè)主要癥狀：惡心、嘔吐和干嘔，是僅次于疼痛的手術(shù)后第二常見并發(fā)癥[4]，占全部住院手術(shù)病人的20%～37%，在高危病人中發(fā)生率甚至可高達(dá)70%～80%。PONV多發(fā)生在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)(早期PONV)或24小時(shí)內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達(dá)5天甚至更久[5]。

二、PONV的危險(xiǎn)因素

PONV的危險(xiǎn)因素主要涉及三個(gè)方面：病人因素、麻醉因素和手術(shù)因素。(1)病人因素：女性，非吸煙者，有PONV史或暈動(dòng)病史的病人，50歲以下成年病人，術(shù)前有焦慮或有胃癱者PONV發(fā)生率較高。(2)麻醉因素：吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等會(huì)增加PONV發(fā)生率；血容量充足可減少PONV發(fā)生率，區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚全靜脈麻醉較吸入全麻發(fā)生率低。(3)手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3小時(shí)以上的手術(shù)。某些特殊的手術(shù)術(shù)式，如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及斜視矯正術(shù)、減重代謝手術(shù)等的PONV 發(fā)生率較高[6-9]。

三、LSG術(shù)后PONV的發(fā)生機(jī)制

目前,PONV發(fā)生的具體機(jī)制仍不明確，主要涉及2個(gè)方面。一是PONV的神經(jīng)傳導(dǎo)通路：腦干的孤束核、背核、疑核外周的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)共同形成嘔吐中樞，刺激傳入嘔吐中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)等作用于效應(yīng)器，產(chǎn)生嘔吐。二是與PONV相關(guān)的各種神經(jīng)遞質(zhì)及其受體：多種神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了PONV的發(fā)生，包括5-羥色胺(5-HT)、多巴胺、組胺、膽堿和神經(jīng)激肽等。惡心嘔吐的信號傳遞主要通過多種神經(jīng)遞質(zhì)受體系統(tǒng)介導(dǎo)完成，預(yù)防和治療惡心嘔吐的藥物，就是通過阻斷其中一個(gè)或多個(gè)受體起作用的[10]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)PONV的發(fā)生具有一定的遺傳易感性，在白種人中存在兩個(gè)單核甘酸多態(tài)性(SNPs)：CHRM3 rs2165870 和KCNB2 rs349358，可能對PONV的發(fā)生有重要影響，但該結(jié)論還有待于進(jìn)一步證實(shí)[11]。

PONV是LSG術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，在沒有預(yù)防性止吐治療的情況下，其發(fā)生率最高可達(dá)80%[12]。除了上述機(jī)制外，也可能與接受LSG手術(shù)的病人和手術(shù)方式特殊性有關(guān)。首先，肥胖病人心理素質(zhì)、心理承受能力較非肥胖病人差，術(shù)前精神緊張會(huì)引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素和催乳素的過多分泌也可能對PONV產(chǎn)生一定的影響[13]。其次，肥胖病人腹壁和腹腔的脂肪堆積較多，為了確保LSG術(shù)中的手術(shù)操作空間足夠，病人氣腹壓力往往比非肥胖病人高。高氣腹壓力使進(jìn)入到血液中的二氧化碳含量增多，形成的碳酸根與氫離子會(huì)刺激周圍化學(xué)感受器使迷走神經(jīng)興奮性增高，興奮催吐中樞；而且，高碳酸血癥也能直接通過血腦屏障作用于延腦后區(qū)的催吐化學(xué)感受區(qū)[13]。

此外，LSG術(shù)中牽拉、刺激可使迷走神經(jīng)興奮，使腸壁釋放膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、前列腺素、白細(xì)胞介素和5-HT等物質(zhì)，其中5-HT不僅可興奮傳入神經(jīng)，還可增強(qiáng)腸管對其他刺激的敏感性，從而誘發(fā)PONV[14]。術(shù)后形成的殘胃容積減小、胃壁順應(yīng)性下降，都會(huì)使胃腔內(nèi)壓力增加，誘發(fā)PONV[16]。手術(shù)操作不當(dāng)，例如殘胃狹窄、吻合釘線扭曲等也會(huì)加重病人的PONV癥狀[16,17]。

四、PONV的預(yù)測及評分

目前，針對PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估主要采取評分制，具體方式有Apfel評分和Koivuranta評分[18]。Apfel根據(jù)成人PONV的4種主要危險(xiǎn)因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV 史或暈動(dòng)病史，設(shè)計(jì)了PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡易評分方法，也是目前最為常用的評分方法：每個(gè)因素為1分，評分為0，1，2，3 和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，20%，40%，60%，80%[19]。0分、1分，2分，3分及以上分別界定為“低風(fēng)險(xiǎn)”，“中風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”。Koivuranta評分除了包含了Apfel評分中的4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，還增加了一項(xiàng)“手術(shù)時(shí)間大于60分鐘”[18]。

病人PONV癥狀的嚴(yán)重程度可以采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評價(jià)。該評價(jià)方式以10 cm直尺作為標(biāo)尺，一端0表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的、最嚴(yán)重的惡心嘔吐，設(shè)定1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度。此外，還可以使用語言表達(dá)法：分為“無、輕、中、重”，與VAS相對應(yīng)，1～4分為輕度，5～6分為中度，7～10分為重度[5]。

五、LSG術(shù)后PONV的預(yù)防與處理措施

1、LSG術(shù)后PONV的預(yù)防策略：如何在術(shù)前識別出PONV高危人群，并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)是預(yù)防LSG術(shù)后PONV的關(guān)鍵，并應(yīng)依據(jù)病人不同的PONV風(fēng)險(xiǎn)分級，對病人制定個(gè)體化的預(yù)防策略。低風(fēng)險(xiǎn)病人除特殊情況外，不常規(guī)預(yù)防用藥。中度以上風(fēng)險(xiǎn)病人，首先應(yīng)去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食(不少于6小時(shí))；對術(shù)中胃膨脹病人應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流[6]。在制定麻醉方案時(shí)應(yīng)考慮減低PONV風(fēng)險(xiǎn)的措施，同時(shí)選擇藥物和非藥物預(yù)防措施干預(yù)，選擇1～2種干預(yù)措施預(yù)防PONV；高風(fēng)險(xiǎn)病人除去除基礎(chǔ)病因外，應(yīng)采用聯(lián)合用藥(大于等于2種)/多模式干預(yù)措施預(yù)防PONV[20]。對于接受LSG的肥胖病人，術(shù)前全麻插管應(yīng)注意輕柔操作，減少對咽喉部的刺激；術(shù)中盡量降低二氧化碳?xì)飧箟毫涂s短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，并減少術(shù)中對胃腸及其他內(nèi)臟器官的牽拉和刺激。而且，術(shù)前胃鏡檢查對于制定手術(shù)方案與治療方法至關(guān)重要。對于合并胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)的肥胖病人應(yīng)慎行LSG術(shù)，因?yàn)長SG術(shù)可能加重GERD癥狀，甚至誘發(fā)GERD，導(dǎo)致PONV的發(fā)生。對于術(shù)前伴有食管裂孔疝的病人，建議術(shù)中進(jìn)行同期修補(bǔ)。有文獻(xiàn)報(bào)道，向胃幽門部位局部注射硫酸鎂和利多卡因混合液可以通過松弛幽門括約肌和幽門管降低胃腔內(nèi)壓力，有助于減少PONV的發(fā)生[21]。

2、LSG術(shù)后PONV的處理措施：一旦病人發(fā)生PONV，應(yīng)立即床旁檢查以排除藥物刺激(阿片類)或機(jī)械性因素(腸梗阻)；未行預(yù)防用藥發(fā)生嘔吐者，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始使用5-HT3受體拮抗劑治療；已行預(yù)防用藥者發(fā)生嘔吐，在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生者不應(yīng)重復(fù)使用與預(yù)防性藥物相同類型的藥物，而應(yīng)使用其他藥物替代；如果在6小時(shí)以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗劑和氟哌利多[20]。研究發(fā)現(xiàn)，典型的PONV發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)，以最初2小時(shí)最嚴(yán)重，非器質(zhì)性病變引起的PONV可在短期內(nèi)緩解。除了藥物外，囑咐多運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行正確的心理輔導(dǎo)，都將利于改善惡心、嘔吐癥狀。如果LSG術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)、劇烈的惡心嘔吐，建議完善上消化道造影、CT三維重建、上消化道內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，以排除殘胃扭轉(zhuǎn)或(和)殘胃狹窄等并發(fā)癥。如出現(xiàn)殘胃扭轉(zhuǎn)且癥狀嚴(yán)重，必要時(shí)可行腹腔鏡胃旁路術(shù)以解決梗阻癥狀；如因殘胃狹窄引起PONV，可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張，內(nèi)鏡擴(kuò)張治療6周無效者，需行再次手術(shù)治療，最后考慮空腸Roux-en-Y重建[13]。

PONV的預(yù)防目標(biāo)是降低惡心嘔吐發(fā)生率，減少痛苦，降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，具體方法是通過在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行多模式(藥物與非藥物)聯(lián)合干預(yù)，以期達(dá)到最大的防治效果。目前，針對PONV預(yù)防與治療的相應(yīng)共識和臨床指南多由麻醉專業(yè)醫(yī)師制訂，但PONV的發(fā)生是多因素互相關(guān)聯(lián)的復(fù)雜臨床反應(yīng)，涉及病人的整個(gè)圍手術(shù)期。因此，多個(gè)科室之間，尤其是減重代謝外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的溝通就顯得尤為重要。通過以病人為中心的多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)模式，根據(jù)病人和手術(shù)需求進(jìn)行個(gè)體化防治，將有助于PONV的預(yù)防與治療，降低LSG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終促進(jìn)病人的術(shù)后快速康復(fù)。