腹腔鏡胃袖狀切除術后胃食管返流的研究

謝佳冀 張天一 王勇

胃食管返流(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內容物反流入食管引起的不適癥狀和(或)并發癥[1]，是臨床上常見的胃腸動力障礙性疾病，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett 食管[1]，其典型癥狀為返流和燒心，同時也有部分病人表現出非典型癥狀，如咳嗽、上腹部疼痛以及胸痛等癥狀，這些非典型癥狀可以單獨出現，也可以與典型癥狀同時出現[2]。GERD對造成的疾病負擔逐年增加[3]。barrett食管是導致食管腺癌的潛在癌前病變，80%的食管腺癌與barrett食管密切相關，barrett食管病人發展為食管腺癌的風險是普通人群的30～125倍[4]。GERD還可以導致全身多系統疾病。少數GERD病人也可能出現多種無法解釋的癥狀，這可能與心理因素有關[5]。GERD典型或非典型癥狀、并發癥及其惡性轉化的可能性對人類的生活質量和社會功能產生了很大影響[6]。

一、肥胖與胃食管返流的關系

目前已知的GERD致病因素眾多，如高脂飲食、碳酸飲料、咖啡因、鈣通道阻滯劑、抗膽堿能藥物、非甾體抗炎藥(NSAIDs)，甚至懷孕[2]。有研究發現，肥胖的發病率與GERD的發病率呈平行狀態[7]。 Nandurkar等[8]研究人員對211名社區志愿者的研究表明，GERD癥狀可能與體重指數(body mass index，BMI)有關，并且獨立于飲食和運動；Ponce等[9]在將GERD評分作為GRED診斷的依據時，發現調查人群中BMI每增加一個單位(kg/m2)，GERD的發生率增加7%。肥胖可通過引起胃食管運動障礙而引起胃食管反流癥狀。有研究認為，肥胖可通過增加胃食管壓力梯度而引起胃食管運動障礙和異常酸反流，從而引起胃食管反流及相關并發癥[10]；有研究還發現，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力降低、LES解剖異常等在具有胃食管返流癥狀的非肥胖病人中較為常見，在具有相似癥狀的肥胖病人中并不常見；相反，肥胖病人LES壓力和遠端食管蠕動幅度均高于非肥胖病人[11]。該研究還指出，當使用Demeter評分作為衡量肥胖病人GERD嚴重程度的指標時，BMI每增加5個單位，Demeter評分將會增加3分，這一情況說明BMI與GERD的嚴重程度呈獨立相關[11]。肥胖和因肥胖引起的糖尿病，可導致病人出抑郁狀態，抑郁狀態也會導致肥胖病人出現明顯的GERD癥狀[12]。

二、腹腔鏡胃袖狀切除術與胃食管返流的關系

解決肥胖對同時伴有GERD的肥胖病人具有重要意義。世界衛生組織報告，全球18歲以上超重人口超過19億，其中肥胖人口達到6億[13]。對于重度肥胖病人，減重手術是改善肥胖病人生活質量、預防心腦血管等并發癥，改善長期預后的重要手段。可通過減重代謝手術來解決伴有GERD癥狀病人的肥胖，從而緩解肥胖病人口服藥物無法治愈的胃食管返流癥狀。如胃分流術，對于伴有返流癥狀的肥胖病人GERD的緩解率可達62.8%，并且術前肥胖病人出現的胃食管返流癥狀不會對術后病人的減重效果產生不利影響[14]。

腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是常用的減重手術術式[15]。LSG對肥胖病人胃食管反流的影響仍存在爭議。有研究認為， LSG術后，一些肥胖病人可出現胃食管返流癥狀緩解。DuPree等[14]長達4年、樣本量為4 832例病人的隨訪研究發現，LSG術后肥胖病人GERD癥狀的緩解率可達15.9%；Varban等[16]在一個大樣本(1 567例)病人中調查發現，LSG術后1年，術前存在胃食管返流癥狀的病人，LSG術后1年，約37% 的病人可停用抑酸藥物，這一研究同樣證明LSG可以緩解術后肥胖病人的胃食管返流癥狀。也有研究表明，大約3%的LSG病人會出現新的GERD癥狀而不是緩解。在一份對LSG術后肥胖病人的隨訪調查發現，LSG術后肥胖病人5年抗酸劑(質子泵抑制劑，proton pump inhibitors，PPI)的使用率從11.1%提高到33.3%，術后出現GERD癥狀的病人數量是行LSG術前的兩倍左右[17]；Carter等[18]研究發現，有GERD癥狀的病人從LSG前的34.6%上升到術后的47.2%，LSG術后最常見的胃食管返流癥狀為燒心，癥狀通常持續在1個月以上，并且約有33.8%的肥胖病人術后必須通過使用抗反流藥物來緩解GERD癥狀。LSG術后可能引起新發GERD，同時術前有GERD癥狀的病人術后仍會有類似癥狀。對LSG和腹腔鏡胃旁路術(laparoscopic gastric bypass surgery，LRYGB)術后胃食管返流的發生情況進行比較發現，相比于LRYGB，LSG術后病人更易出現胃食管返流癥狀，對于肥胖病人減肥手術前確診的GERD，LRYGB治療效果更優于LSG，LRYGB術后新發GERD的發生率明顯更低[19]。有研究認為，在減重手術術后出現的胃食管返流的眾多預測因素之中，LSG的影響超過了年齡、性別和術后食管裂孔疝等，是減重手術術后胃食管反流發生的最強預測因素，并常導致大量滑動性裂孔疝，加重病人術后胃食管反流的癥狀[20]。有研究發現，影響LSG術后GERD癥狀的因素可能是：食管下括約肌損傷，His角功能受損，膈肌連續性損傷，出現食管裂孔疝，胃容積減小及胃內壓增高，由胃腔狹窄引起的進食梗阻等。胃酸分泌減少、腹壓降低、胃排空加快可能是肥胖病人LSG后GERD癥狀緩解的因素[21]。有研究表明，對LSG后的肥胖病人行固體和液體胃排空實驗，發現胃排空速度加快[22]，這可能是部分肥胖病人LSG后GERD癥狀緩解的原因之一。然而，胃排空加快也會導致病人術后更頻繁的進餐以及食物攝入增加，這可能導致術后病人體重增加。BMI的增加和內臟脂肪的積聚本身會增加GERD癥狀和食管病變的風險[23]。

LSG對GERD術后胃食管返流的影響復雜而且多變。由于手術技術上的失誤，如胃袖的垂直和水平部分變窄、解剖上的狹窄、新發的胃底等，也會增加GERD的風險[21]。規范化的手術操作對減少LSG術后胃食管反流的發生非常重要。

三、腹腔鏡胃袖狀切除術后GERD的診斷

胃食管反流病的觀察指標主要包括癥狀評估、上消化道內鏡檢查、鋇餐、高分辨率食管測壓和胃食管動態pH監測等[24]。不同研究對LSG后出現的GERD的診斷方法不同，每項研究結果可靠性也不盡相同。多通道腔內阻抗pH(multi-channel intraluminal impedance pH，MII-pH)監測技術是當前診斷典型或不典型胃食管反流癥狀最敏感的工具[25]，MII-pH監測是GERD診斷、病情嚴重程度評估及療效評價的重要檢查手段[26]。對于GERD，MII-pH監測技術的靈敏度為74%[25]，對于有胃食管反流癥狀的病人，尤其是那些接受PPIs治療的病人，通過增加pH導管阻抗比僅使用pH導管的病人獲得更高的診斷率和癥狀分析率[25]。監測MII-pH可以測量出胃食管反流物的性質(空氣或水)、方向(吞咽或回流)和pH(酸、弱酸或非酸反流)等[25]，同時，通過其他技術難以檢測到的非酸反流事件，在MII-pH技術監測下可以精確捕捉[27]。因此，MII-pH監測技術已成為難治性胃食管反流病人出現反流癥狀的最佳診斷方法，尤其是針對應用抑酸藥物后出現胃食管返流癥狀的病人[28]。對LSG后出現胃食管返流癥狀的病人，由于部分胃體和胃底被切除，胃內產生胃酸的壁細胞被大量破壞，所以即使肥胖病人術后出現典型的GERD癥狀，由于反流物中的胃酸量較少，常規的24小時食管PH值監測可能出現陰性結果，導致漏診。在24小時MII-PH監測中，可準確檢測出LSG病人術后出現的弱酸性反流或非酸性反流，這對LSG后出現GERD的診斷具有重要意義。然而，由于PH檢測導管會引起病人出現不適癥狀，可能會導致病人飲食減少和日常生活中出現的異常行為，這可能會導致檢查結果出現偏差[29]。

肥胖病人行LSG術后可能發生胃食管壓力和運動性改變。有研究發現，LSG后胃接受性擴張能力下降，進食后胃內壓顯著升高，從而增加胃食管壓力梯度，促進胃食管反流病的發生，尤其是LSG后，胃內壓的升高并不會隨著殘余袖胃容積的逐漸增加而降低[30]；同時，一些病人可能會出現下食管括約肌壓力下降，食管下括約肌結構缺陷等異常[31]；此外，LSG術后出現的流出道梗阻、食管遠端痙攣、食管運動功能不全、食管收縮功能不全等情況也可能導致LSG后典型的胃食管返流癥狀[31]。因此，胃和食管內壓力及運動的變化可能是肥胖病人LSG術后GERD發生的原因之一。胃和食管的高分辨率阻抗測壓(the high-resolution Impedance Manometry，HRIM)技術結合了高分辨率測壓技術和腔內阻抗檢測技術，可通過壓力傳感器檢測從咽到胃的壓力變化，并推測食管括約肌的收縮和舒張、蠕動波的持續時間等相關指標[32]。采用芝加哥分類法(3.0)對采集到的測量數據進行系統評估，以診斷病人出現的胃食管壓力及運動情況，可作為胃食管運動性疾病診斷的金標準[33]。因此，HRIM技術可用于評估肥胖病人行LSG術后胃、食管運動情況和壓力的變化，從而指導LSG后病人因胃食管運動障礙所致胃食管返流的診斷和治療。此外，LSG術后病人出現嘔吐、上腹部疼痛等上消化道癥狀，也與LSG術后胃食管壓力升高有關。因此，也可以通過HRIM技術進行診斷，從而輔助術后病人出現相似癥狀的治療[30]。同樣，如上所述，由于肥胖本身可以通過多種機制引起病人胃食管運動異常，從而導致病人胃食管反流病的發生和發展。因此，肥胖病人胃食管壓力和運動狀態也可以在手術前通過HRIM技術進行評估，這有助于診斷病人術前因肥胖出現的GERD和其他肥胖引起的胃食管運動障礙性疾病，如賁門失弛緩癥，食管裂孔疝等，從而起到指導手術術式選擇的作用。值得注意的是，在HRIM技術檢測下，某些情況下胃食管壓力及動力出現變化可能不會導致相應的臨床癥狀，有必要同時結合病人的臨床癥狀加以判斷，但HRIM技術的作用對于LSG術后出現胃食管返流的病人是不可替代的[30]。

胃鏡檢查通常推薦給出現胃食管返流相關并發癥或其他消化道疾病的病人，如吞咽困難、出血、吞咽痛或體重減輕等[2]，應用內鏡檢查的主要目的在于排除惡性疾病的可能。如果在GERD發病率較低的地區進行內鏡檢查，大多數GERD病人會出現非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，在這種情況下，內鏡檢查對GERD診斷的敏感性會很低[2]。

肥胖是GERD的獨立發病因素，同時肥胖也將導致多種相關并發癥，如糖尿病，高尿 酸血癥，高血壓及胃食管反流等。因此，減重代謝手術得到關注并予以廣泛應用，其中LSG應用最為廣泛。LSG 對GERD的影響當前仍有較大爭議。有研究認為，LSG術后部分病人GERD癥狀得到緩解， 也有研究發現，LSG術后病人GERD癥狀加重，甚至出現新增GERD病例。GERD診斷方法多樣且各有利弊，不同研究對于GERD評估方式不同，其研究的可靠性并不確定。由于LSG術后病人胃底及胃體缺失，壁細胞大量減少，胃酸分泌不足，對病人術后行單純PH檢測將難以觀察出異常，但部分病人仍可有返流癥狀。考慮到LSG術對食管下端括約肌壓力，胃內壓及胃食管蠕動等胃食管動力學造成明顯改變，推薦將高分辨率食道測壓技術作為LSG術后出現的GERD的常規診斷方法。對于以癥狀或癥狀評分表診斷GERD的方法，由于LSG術后病人的反流物內胃酸成分減少，導致部分病人并未出現典型返流癥狀，因此不適用于LSG術后對GERD的診斷。