關于袖狀胃切除術現狀和未來的思考

戴曉江

美國代謝和減肥外科學會(ASMBS)數據顯示，近幾年腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)逐漸成為減重外科開展最多的術式，2019年國內張忠濤教授團隊牽頭的大華北減重與代謝手術臨床數據庫2206例減重手術統計中，袖狀胃占比81.6%；王存川教授團隊的2019中國肥胖代謝外科(COMES)數據庫統計的7445例減重手術中，袖狀胃占比85.78%[1-3]。在中國，袖狀胃手術也是開展最多的減重術式。相比腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)，LSG能達到相似的減重效果，也能顯著改善2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥等肥胖相關合并癥[4-6]，同時LSG不改變食物正常流出道，術后恢復快、手術并發癥發生率低、學習曲線短和術后實施修正手術的可行性高，逐漸取代胃旁路術的主流地位。LSG的出現，相比于胃旁路，降低了減重手術開展的門檻和技術難度，大部分富有腹腔鏡手術經驗的胃腸外科醫生均可以開展，客觀上推動了減重代謝外科在中國的發展，在LSG不斷發展的新形勢下，代謝外科醫師更需冷靜、全面地對LSG進行再思考及提出合理建議，包括技術指標的標準化，圍手術期的安全，遠期并發癥的預防，術后體重反彈的應對等[7]。

1988年美國醫生Doug Hess完成首例開放袖狀胃切除術(SG)，作為膽胰轉流十二指腸轉位術(BPD/DS)的第一部分手術，當時是一種過渡性的術式。由于其良好的治療效果，許多患者不再需要或不愿接受第二步手術，逐步成為一個獨立的減重術式。幾十年的發展，逐步規范操作要點及技術指標：胃底和大彎側的完全游離，32～36Fr支撐胃管，距離幽門2～6 cm作為切割起始點，完全切除胃底和胃大彎，完整保留幽門[8-9]。在臨床操作中，我們發現LSG看似簡單，做好并不容易。如胃底部游離時，胃短及胃后血管的離斷過程中非常容易引起難以控制的大出血或者損傷脾臟上極，許多醫生為了安全寧可保留部分血管分支，從而導致胃底部切割不完全，增加病人未來復胖的風險。胃竇部切割過程中，與胃角切跡的距離把握不當，極易引起殘胃的扭轉或者狹窄。胃食管交界處是胃漏最易發生的部位，如何在充分游離和保留血供之間達到平衡，是需要思考的問題。殘胃的切緣縫合在許多中心已經成為常規，但是縫合的目的是預防漏還是預防出血，是全層縫合還是內翻縫合等等，都與主刀醫生的經驗密切相關。

減重代謝手術作為一種治療良性疾病的醫療技術，并發癥尤其是嚴重并發癥的出現是病人及家屬都難以接受的結果。2019版《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》將并發癥分為近期并發癥和遠期并發癥，前者是指術后6周內，后者是指術后6周后發生的并發癥[10]。大多數減重外科醫生將關注點放在手術相關并發癥上，如胃漏、出血、胃狹窄、腸梗阻內疝等。以胃漏為例，被認為是袖狀胃切除術術后最嚴重的并發癥之一，一旦出現平均處理周期6個月以上，如沒有得到及時診治，可能發展為嚴重的膿毒血癥和多器官功能衰竭，甚至死亡[9，11]。因此，大部分減重外科醫生會把重點放在如何提高手術技巧來降低手術相關并發癥發生機會上。有更高風險意識的減重外科醫生會進一步關注肥胖本身的高風險因素，如圍手術期的心腦血管意外、深靜脈血栓、睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣綜合征等，從而重視MDT模式在減重代謝外科中實施[12-14]。但是，很多醫生并沒有意識到病人出院后此類風險在有效減重前是沒有降低的，從而忽視了院后的跟蹤和指導，殊不知一旦出現嚴重后果，病人及家屬仍會將其原因追溯到主刀醫生，存在潛在醫療糾紛的風險。還有一個需要強調的是某些罕見并發癥的風險，袖狀胃術后病人出現頻繁嘔吐或進食困難的情況顯著多于胃旁路手術，如癥狀持續時間過長，有可能出現維生素缺乏引起的神經系統病變，如Wernicke腦病，未及時發現和處理將會導致嚴重而且不可逆的嚴重后遺癥[15]。因此，近期并發癥是一個相對寬泛的概念，圍手術期并發癥只是其中之一，減重代謝外科團隊必須要強化這個概念，才能更好地降低或避免近期并發癥的出現，尤其是預防嚴重不可逆的嚴重后果[16]。

減重代謝手術的遠期并發癥之一是營養相關并發癥，胃旁路手術由于其消化道重建的特點，減重外科醫生會尤其關注其遠期各種營養不良風險。對于袖狀胃手術而言，由于其手術簡單，僅僅縮小胃容積，并未改變生理結構，營養缺乏問題經常得不到重視。文獻報道，袖狀胃術后仍存在維生素B12、鐵、鈣和維生素D缺乏風險，其他可能導致嚴重并發癥的微量營養素缺乏包括硫胺素、葉酸和脂溶性維生素[16-17]。其中貧血發生率17%左右，如不進行有效的干預和預防，甚至會出現難治性貧血[18]。

另一個需要引起重視的遠期并發癥是胃食管反流病，其發生原因有以下幾點：(1)袖狀胃切除術術中去除了大部分胃底胃體，殘胃的容積較術前大大減小，胃內壓力升高，胃順應性下降，一旦進食過快，易導致反流。(2)在袖狀胃切除術術中，切割胃底時不可避免地會損傷食管下段括約肌的胃套索纖維，破壞食管下段括約肌的完整性，導致其壓力降低，引起反流。(3)正常形態下的胃底在充盈時可以超過His 角，通過形成一個銳角活瓣對胃食管結合部產生壓迫，提高胃食管結合部處的壓力，起到抗反流作用。His角越銳利，這種活瓣的壓迫作用就越強。而袖狀胃切除術術中需要切除胃底，His角的形狀很可能變鈍，胃底的壓迫也變弱，使得His角的抗反流作用被破壞[19]。(4)部分病人術前即存在食管裂孔疝，袖狀胃切除術術中如果沒有探查病人是否存在食管裂孔疝，術后病人的袖狀胃相較術前會更容易疝入胸腔，引起反流癥狀[20]。(5)術后胃排空延遲，胃腸道動力下降。除了手術因素外，不良的飲食生活方式也是其重要的發生原因。必須改變進食過快過多的不良習慣。對于減重術后出現胃食管反流的病人，首先應消除病因，如戒煙、戒酒以及咖啡、濃茶，其次是改變進食習慣，然后可以考慮抑酸及抗反流藥物治療。如3個月后癥狀仍不見好轉，可嘗試內鏡治療，必要時可行射頻消融治療，少數病人需改行胃旁路手術[21-23]。

袖狀胃術后的體重反彈是所有減重外科醫生必須關注的問題，但是我們需要強調的是，體重反彈不是并發癥，而是所有類型減重代謝手術的自然進程。袖狀胃術后復胖可能跟殘胃擴張、所用矯正管過粗、以及胃底切除不夠有關。CT成像技術可以把殘胃擴張分成原發性擴張與繼發性擴張兩類。原發性擴張是指初次手術時胃底游離不夠，其原因一是術者處于學習曲線初期，二是病人超級肥胖，操作困難，左側膈肌腳顯露不佳。繼發性擴張是指殘胃均勻性擴張，CT結果顯示殘胃容積測定>250 ml。是由于初次袖狀胃切除術手術導致胃角切跡處狹窄，或者使用較粗的矯正管，術后飲食習慣改變等，導致殘胃均勻性擴張[24]。袖狀胃擴張的速度并不明確，但是使用較大型號的校準胃管擴張的機會更多。但是部分國外學者認為，進行性胃擴張并非體重反彈的主要因素，更多的與攝入軟食或液體食物，缺乏相應的體育鍛煉有關。在這種情況下，如果病人缺乏配合或無法徹底改變其飲食運動習慣，可以建議加行吸收不良型手術。再次行袖狀胃切除術在體重反彈的病例中也有良好的效果。

減少因手術原因導致的復胖是每個減重醫師的必修課，合適的殘胃容積、充分的胃底游離以及完美的胃體切跡是成功袖狀胃切除術的基礎。針對病人自身不健康飲食所導致的復胖，對減重病人術后的營養及飲食指導至關重要。我們認為，減重代謝外科中心應配備專業的營養師及個案管理師進行術后飲食指導及遠期康復監測，督促病人執行飲食運動計劃，進行體育鍛煉，維持減重效果，才能有效預防復胖的發生[25-27]。

中國減重代謝外科經過幾十年的發展，近幾年來進入快速發展的階段，開展的醫療機構和接受減重代謝手術的病人逐年增加，其中除了減重代謝外科醫生長年科普宣傳，病人接受度提高的因素，袖狀胃切除術式的出現起了非常重要的原因，降低了減重手術的技術門檻，其獨特的優勢獲得許多減重代謝外科醫生的青睞，我們相信未來依然是主流的減重術式之一。但是，目前國內尚缺乏系統完善的培訓體系和準入制度，部分醫療團隊并未意識到袖狀胃手術的近期及遠期潛在風險。減重手術開展數量的增加，未來近遠期并發癥及術后復胖絕對數必然成上升趨勢。根據IFSO統計，2016年全球修正手術50 977例，占總手術量7.4%，當時預測未來十年內,全球將有約84 000～122 000次袖狀胃將需要修正干預；33 700～59 000次胃旁路將需要修正干預，其中修正的原因包括并發癥，復胖等[28]。因此，標準的袖狀胃手術和完善的術后管理體系顯得尤為重要。