慢性胰腺炎的內鏡治療

劉 雨， 胡良皞

海軍軍醫大學長海醫院 消化內科， 上海 200433

慢性胰腺炎是胰腺進行性、炎癥性疾病，病理特征為胰腺組織不可逆的纖維化，可出現主胰管狹窄、胰管結石等特征性病理改變，病程中常伴發胰腺內、外分泌功能下降。胰管結石和主胰管狹窄可導致胰液引流不暢，引起胰管高壓，患者反復發作腹痛，降低生活質量。慢性胰腺炎的治療方式包括內鏡治療、外科手術治療和藥物保守治療。隨著近年來內鏡技術的發展，內鏡治療創傷小、安全性高、療效尚可，已成為慢性胰腺炎一線治療手段。目前內鏡治療主要用于解除胰管結石導致的胰管梗阻、改善主胰管狹窄、引流胰腺假性囊腫、處理慢性胰腺炎繼發良性膽管狹窄,以及進行腹腔神經叢阻滯以緩解腹痛。

1 胰管結石的內鏡治療

胰管結石是礦物質在胰管中積聚，可能導致胰管梗阻，從而繼發胰管高壓，激活炎癥反應過程，加重胰腺組織纖維化。胰管結石分為陽性和陰性結石。以鈣鹽為主要成分的是X線不可穿透的陽性結石；以蛋白栓成分為主的是X線可穿透的陰性結石。絕大部分(>95%)胰管結石為陽性結石[1]。本中心前期研究[2]發現，慢性胰腺炎確診后胰管結石發生率逐漸增高，慢性胰腺炎確診15年時，胰管結石發生率為75.3%。

胰管結石的內鏡治療目的是去除結石，解除梗阻。最直接的方法為逆行進入胰管，通過取石球囊、取石籃去除結石。胰括約肌切開術可促進較大結石排出，但此方法有一定局限性。當結石直徑大、位置分散、結石嵌頓或狹窄上游有結石時，取石常會失敗[3]。結石可能導致取石網籃嵌頓，結石碎片可能導致取石球囊破裂，括約肌切開術也可能導致術后出血、胰腺炎、穿孔或括約肌狹窄等并發癥[4-5]。上述內鏡治療方法無法處理直徑大于5 mm的結石，此類較大結石常需輔助技術或輔助設備進行碎石。經內鏡機械碎石可在特殊設計的導管或者取石籃內粉碎結石，該方法常有一定效果，但可能發生嚴重并發癥[6]。其他導管內碎石技術比如液電碎石和激光碎石亦被應用于胰管結石的治療[7-8]。SpyGlass是一種新型的子鏡系統，不同于以往膽管鏡及胰管鏡系統。隨著SpyGlass系統的發展，膽管鏡檢查的技術不斷進步，第一代SpyGlass系統是一個可重復使用的單操作光纖鏡，包括一個用于輔助儀器和沖洗功能的通道，其外工作直徑為3.3 cm，長度為230 cm，可與標準十二指腸鏡配合使用，其附件端口允許使用活檢鉗和液電或激光碎石探頭等工具，但圖像清晰度欠佳。2015年，第二代SpyGlass系統問世，提供了4倍的分辨率和更寬闊視野的數字圖像，且圖像的清晰度更好。此外，它還包括一個全新設計的附件通道，更容易使用[9]。SpyGlass系統可用于導管內乳頭狀瘤可視化診斷、胰管狹窄評估、胰管結石可視化診斷及去除。一項應用SpyGlass監測腫瘤生長13年的研究[10]顯示，79例患者行胰管鏡評估胰管病變，其檢測腫瘤生長的敏感度為87%，應用SpyGlass可視化引導下的組織活檢后，敏感度升至91%。Attwell等[11]采用SpyGlass可視化引導下激光碎石術治療胰管結石，79%患者結石完全清除，89%患者腹痛改善、止痛藥使用減少、住院次數減少。在一項慢性胰腺炎患者內鏡治療的研究[12]中，共行內鏡治療280次，其中15例患者接受了30次SpyGlass可視化引導下胰管鏡檢查及治療，結果分別有73%(11/15)和27%(4/15)患者結石完全清除和部分清除，有13次內鏡治療后發生了并發癥。上述導管內碎石技術有一定優勢，但也存在并發癥，且治療費用相對較高，因此不作為一線治療手段。

體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)聯合內鏡被證明是清除胰管結石的有效方法[13]。有證據[14]表明單純ESWL對疼痛性鈣化性慢性胰腺炎有較好療效，且花費較低。2018版歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)慢性胰腺炎內鏡治療指南[15]推薦直徑大于5 mm的胰頭/體部陽性結石應用ESWL治療，陰性結石或直徑小于5 mm的陽性結石應用經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療。一項薈萃分析[16]報道，ESWL治療的患者，分別有70%和22%主胰管結石被完全清除或部分清除，治療后2年，52.7%患者腹痛完全緩解，33.4%患者有輕中度腹痛，ESWL治療后88.2%患者生活質量改善。上海長海醫院消化內科是國內率先開展ESWL治療慢性胰腺炎的機構，截止目前已進行六千余例次ESWL治療慢性胰腺炎患者，安全性和有效性較好，在本中心前期報道[13]中，214例慢性胰腺炎患者接受了473次ESWL治療，最終72.4%患者胰管結石完全清除，90.8%慢性胰腺炎患者獲得成功胰管減壓，經過平均18.5個月隨訪后，各有71.3%和24.0%患者疼痛完全緩解與部分緩解，ESWL治療明顯改善了患者生活質量。在另一報道[17]中，1470例次ESWL術后并發癥發生率為6.7%，中至重度并發癥發生率為1.1%，除1例患者發生胰瘺，未見其他罕見并發癥；1例發生肝包膜下血腫的患者行經皮血腫穿刺引流，其余患者均經過密切觀察和保守治療恢復?？梢奅SWL具有良好的安全性，本中心也通過這項報道在國際上首次提出ESWL術后并發癥的分類，包括ESWL術后急性胰腺炎、出血、感染、石街(ESWL術后主胰管內較多胰腺結石排在一起，形成一長串胰腺結石，導致胰管梗阻，胰液引流不暢，患者出現保守治療無法緩解的腹痛，常需急診ERCP治療)、穿孔，其中ESWL術后急性胰腺炎最常見，在1470次ESWL治療后發生率為4.4%，感染發生率為1.4%，石街、穿孔、出血相對少見，發生率分別為0.4%、0.3%、0.3%。ESWL術后罕見并發癥包括：ESWL術后肝包膜下血腫形成[18]、腸系膜血腫形成[19]、結腸血腫形成[20]。上述ESWL治療并發癥的發生大多緣于沖擊波對周圍臟器的損傷，目前沖擊波打擊頻率是恒定的，在碎石過程中，胰腺位置隨著人體呼吸運動而變化，并且患者在麻醉過程中也可能發生不自主肢體運動，如果結石位置隨人體運動發生變化，沖擊波即可能打到正常組織，導致損傷發生；另外，沖擊波所途經的器官也會受到影響，從而發生出血、穿孔等并發癥。

目前對不同形態、不同理化特性胰管結石的ESWL治療均為同質化治療，其碎石參數(沖擊波能量、頻次、入射角度)設置相同，臨床發現不同患者之間療效差異大，治療成本與風險增加；此外，同一患者伴發多個胰管結石時，不同結石的治療緊迫性和先后順序是依據醫師個人經驗判斷，缺乏相應的標準和規范；目前碎石治療方案中碎石時長達60 min，碎石過程中結石位置隨呼吸運動變化，存在大量“空打”現象(空打率>40%)，造成碎石效率較低，嚴重時出現臟器損傷，患者進行鎮靜麻醉后身體有自主或不自主運動，結石會移出碎石區域，故每3 min需要進行X線定位，對醫生和患者造成的輻射量大。綜合上述問題，本學科團隊與上海交通大學、同濟大學、深圳慧康醫療器械有限公司聯合，試圖制訂結石個性化治療流程，減少“空打”現象，降低患者輻射劑量，全面評估結石危害系數、碎石參數、治療風險等，并且利用紅外線探測患者體位變化或結石位置變化，建立胰管結石自動追蹤系統，提高沖擊波打擊精確度，減少對周圍臟器的損傷。

1996年一項日本的研究[21]報道了單行ESWL治療胰管結石，79%(22/28)患者在44個月隨訪時腹痛緩解。后來大部分研究均報道了ERCP聯合ESWL治療，并發現二者聯合可提高胰管結石清除率。在既往研究[22]中，初始內鏡取石失敗的患者經過ESWL治療后，超過80%患者再次ERCP取石成功。一項回顧性研究[23]發現，嘗試ERCP治療前先行ESWL碎石是結石成功清除的獨立影響因素。因此，單純采用ERCP治療時需選擇性應用，可用于預期取石成功率較高的患者或難以進行ESWL治療的患者，如陰性結石、直徑<5 mm的胰管結石或難以用X線定位結石的情況。

ESWL術后是否必須行內鏡治療？Vaysse等[24]研究結果顯示，單行ESWL治療與ESWL聯合內鏡治療的患者腹痛緩解率無明顯差異。一項隨機對照臨床研究[14]發現，主胰管直徑的減小和腹痛發作頻率的降低在單行ESWL組和ESWL聯合內鏡組無明顯差異，ESWL聯合內鏡治療的患者住院時間更長，治療費用更高。上述兩項研究發現ESWL后輔助內鏡治療較單行ESWL并未帶來更多獲益，但目前ESWL術后是否需行ERCP尚無定論。本中心在開展相應的臨床研究，比較單行ESWL與ESWL聯合ERCP治療的效果，通過大宗隨機對照臨床研究有望得出更確切的結論。

總之，上述內鏡技術在胰管結石患者中疼痛緩解率可達65%[25]。直徑<5 mm的胰管結石可嘗試直接取石，直徑>5 mm的胰管結石首選ESWL治療，無法開展ESWL的機構可嘗試胰管鏡下SpyGlass機械碎石等。內鏡導管內機械碎石術不推薦使用。外科手術不是單純取石的主流觀點，其常用于可疑惡性病變、膽管狹窄、內鏡治療后腹痛癥狀持續無法緩解的患者。

2 主胰管狹窄的內鏡治療

慢性胰腺炎患者常見主胰管狹窄。通常主胰管狹窄是良性的，惡性主胰管狹窄需考慮惡性疾病。主胰管狹窄可導致胰管高壓，引起腹痛等癥狀。顯著的主胰管狹窄定義為出現以下任一表現：主胰管上游直徑不小于6 mm；在狹窄上游插入6F導管時造影劑無法流出；從狹窄上游插入的鼻胰管中連續注入1 L鹽水持續12～24 h引起腹痛[15]。主胰管狹窄的主要治療目標是減輕胰管內壓力以緩解腹痛、持續擴張狹窄，治療方法包括胰管括約肌切開術、狹窄段擴張和放置胰管支架。

Weber等[26]研究納入了19例胰管狹窄慢性胰腺炎患者，進行內鏡胰管括約肌切開、胰管擴張、胰管支架植入治療，17例患者初始治療完全成功，且初始治療完成后疼痛完全或部分緩解，在隨訪5年時，57%(8/14)患者無胰管狹窄復發，50%(7/14)患者腹痛完全緩解。一項前瞻性非隨機研究[27]報道，在42例顯著主胰管狹窄的慢性胰腺炎患者中，接受了臨時胰管支架植入的患者隨訪5年時疼痛復發率為15%，而未接受胰管支架植入的患者疼痛復發率為50%。植入單根塑料支架常被用作主胰管狹窄初始內鏡治療方法。植入單根塑料胰管支架后，主胰管狹窄的緩解率可達50%[28]。一項薈萃分析[29]顯示，內鏡治療的536例主胰管狹窄慢性胰腺炎患者即時腹痛緩解率為74.4%(95%可信區間：62.4%～84.0%)，長期腹痛緩解率為67.5%(95%可信區間：51.5%～80.2%)。單根胰管支架放置1年仍存在有癥狀的顯著主胰管狹窄或有癥狀的顯著主胰管狹窄復發定義為難治性主胰管狹窄[15]。對于這部分難治性主胰管狹窄患者，ESGE推薦可考慮外科手術或多根塑料支架治療，但需多學科團隊討論權衡不同治療方案的利弊。在多支架治療48例難治性主胰管狹窄的長期隨訪研究[30]中，患者平均植入胰管塑料支架3枚，支架移除后平均隨訪9.5年，74.4%(32/43)患者癥狀完全緩解，25.6%(11/43)在支架移除26.4個月發生了胰腺炎復發或胰性腹痛，其中8例患者未見狹窄復發，3例患者存在狹窄復發。多胰管塑料支架植入在慢性胰腺炎難治性主胰管狹窄治療中顯示出令人滿意的長期效果，成為胰頭處難治性疼痛性主胰管狹窄的重要治療選擇。

支架有多種型號，如何根據患者主胰管形態選擇合適的支架？一項支架類型的研究[31]顯示，有大的側孔的支架發生堵塞的頻率低于其他類型支架。既往一項回顧性研究[32]比較了不同直徑胰管支架治療對慢性胰腺炎患者住院情況的影響，其中79%患者接受了8.5F或更小直徑的支架植入，21%患者接受了10F支架植入，結果發現10F支架植入的患者因腹痛住院的次數較少。塑料支架的常見局限性是支架堵塞，解決這一問題的常用方法是定期更換支架，但更換周期尚存爭議。2～3個月更換一次或根據癥狀按需更換的方式均被研究過，但哪種方式更優未能達成共識。ESGE指南[15]推薦對于伴腹痛的顯著主胰管狹窄，若初始主胰管引流成功癥狀有所改善，則放置單根10F塑料支架1年進行治療。

胰管塑料支架能部分緩解胰液流通不暢的癥狀，但其管腔較細，最粗的胰管塑料支架外徑僅為11.5F，其內徑不足3 mm，擴張效果較差，拔除之后容易發生胰管再狹窄。胰管塑料支架的使用周期為3個月，超過3個月后絕大多數塑料支架會發生阻塞，需反復置入塑料支架，增加患者痛苦和醫療費用，并且塑料支架在引流主胰管內胰液的同時引起分支胰管堵塞，導致分支胰管擴張。由于塑料支架存在上述問題，有學者開始探索金屬支架對主胰管狹窄的治療。金屬支架于20世紀90年代逐漸應用于臨床，早期金屬支架無覆膜，裸金屬支架容易發生上皮增生，導致支架堵塞，隨著材料學工藝的發展，開始出現覆膜金屬支架。一項系統綜述[33]分析了5個前瞻性研究，61例放置全覆膜自膨式金屬支架的患者治療后腹痛緩解率為85.2%，19例多根塑料支架治療的患者治療后腹痛緩解率為84.2%，結果顯示全覆膜自膨式金屬支架和多根塑料支架治療難治性主胰管狹窄的療效無明顯差異(P>0.05)。近年來一些研究[34-35]報道應用全覆膜自膨式金屬支架治療主胰管狹窄的慢性胰腺炎患者，經過3～4年隨訪，癥狀完全緩解率為37%～88%。但全覆膜自膨式金屬支架存在15%～46%支架移位發生率、16%～27%再狹窄發生率、7%～20%嚴重腹痛發生率等[15]。目前的金屬支架可能發生支架移位或與上皮黏連在一起的情況，導致支架無法取出，這是由于覆膜在胃酸或胰液的腐蝕下容易脫落，此時胰腺組織極易增生至支架網格中，導致金屬支架無法取出，或強制取出時極易損傷脆弱的胰管。因此，本團隊目前在與南微醫學科技股份有限公司合作研發一種適合于胰管的全覆膜金屬支架，通過改進覆膜技術與支架本體結構提高支架的穩定性，避免支架脫落、黏連、移位，延長支架使用時間，促進分支胰管胰液的引流，并探索添加抑制上皮增生藥物涂層的可行性，預防其堵塞，減少支架放置的頻率。

內鏡治療主胰管狹窄可能存在一系列操作相關并發癥，如ERCP術后急性胰腺炎、胰管損傷或長期支架相關導管改變、支架移位或梗阻、出血、感染等。這些并發癥的出現可能是由于內鏡管道系統或支架對胰腺組織造成機械性損傷、支架材料的生物相容性欠缺、支架形態無法完全契合患者個體胰管形態、復雜ERCP過程中重復插管導致胰腺損傷等。隨著科技的發展，支架的類型也逐漸豐富，目前已有3D打印聚合物支架用于食管惡性腫瘤、腹部損傷繼發腸系膜瘺等治療[36-37]，也有研究[38]利用3D打印的冠狀動脈模型模擬冠狀動脈支架植入操作。在慢性胰腺炎治療領域，期望未來能利用3D打印技術，采用生物相容性好的聚合物材料制造符合患者個體胰管形態的個體化胰管支架，根據患者主胰管及分支胰管的解剖結構，在胰管支架的適當部位開放側孔以完成分支胰管引流；依據患者胰管狹窄情況，設計合理直徑及形狀的支架，從而達到有效擴張胰管且盡可能降低并發癥的目的。另一方面，借助3D打印技術，打印復雜疑難患者十二指腸、胰腺等器官及具體解剖結構模型，醫師在行ERCP操作前可利用模型反復練習插管及支架植入等操作，評估ERCP難度，判斷是否需要胰括約肌切開術等，從而提高復雜困難ERCP成功率及降低并發癥。此外，由于目前的胰管支架均是不可降解材料，患者常需定期更換支架，未來期望利用可降解材料制造胰管支架，應用可降解支架能夠顯著減少患者ERCP治療次數，減輕醫療負擔。

主胰管狹窄的治療是慢性胰腺炎治療最核心的問題，取石也是為了治療主胰管狹窄，經過成功取石后，仍然存在狹窄的患者可行胰管狹窄擴張術及支架置入術；在主胰管狹窄確切解除的基礎上，若患者仍存在腹痛，可能需長期使用止痛藥或行外科手術進行治療。

3 胰腺假性囊腫的內鏡治療

胰腺假性囊腫是有炎癥囊壁包裹的胰液，發生在20%～40%的慢性胰腺炎患者中[39]。不同于急性胰腺炎，慢性胰腺炎患者僅有少數假性囊腫可自發消退。大部分慢性胰腺炎患者胰腺假性囊腫無臨床癥狀，無需干預，少部分假性囊腫有出血、感染等可能危及生命的嚴重并發癥。當出現持續腹痛、惡心、嘔吐、早飽或體質量減輕等腹部癥狀，或發生胃流出道梗阻或膽管狹窄或假性囊腫感染時，需要進行合適的干預。部分學者[40]提倡治療無癥狀的大囊腫(直徑>6 cm)、厚壁囊腫，及可能與胰瘺、主胰管改變或胰管結石相關的假性囊腫。

治療有癥狀的假性囊腫可改善患者生活質量。內鏡治療假性囊腫的技術成功率(完成內鏡操作)高，可達90%，治療成功率(積聚的胰液完全吸收，癥狀完全緩解)為70%～90%[41]。內鏡治療較經皮穿刺導管引流成功率更高，外科手術醫療費用和死亡率更低[42-43]。內鏡治療胰腺假性囊腫有兩種常用方法：透壁引流和經乳頭引流。透壁引流需要通過內鏡管道從胃腸腔放置支架到假性囊腫中。經乳頭引流常用于囊腫與胰管之間存在缺損時，通過胰管直接植入支架到囊腫，或用支架連接缺損以防止胰液進一步漏出。兩種內鏡引流方法的成功率均很高[44-45]，經乳頭引流和透壁引流有相似的成功率與并發癥發生率，經乳頭引流致死性并發癥發生率更低[15]。經乳頭引流可用于體積較小的囊腫(通常直徑<50 mm)，引流較大囊腫時不易獲得滿意療效。兩種引流方法亦可合并使用，但薈萃分析[46]并未發現兩者合并使用給患者帶來額外獲益。

超聲內鏡引導下透壁引流有一定優勢，其較傳統透壁引流方式有更高的技術成功率，而兩種方法的并發癥、短期和長期臨床療效無明顯差異[47]。當直接檢查中無法明確囊腫位置時，即可通過超聲內鏡引導進行定位并引流，在門靜脈高壓患者中，應用超聲內鏡引導下透壁引流還可避免損傷血管；某些假性囊腫患者可能形成假性動脈瘤，在進行內鏡穿刺引流時，采用超聲內鏡引導可方便識別這些假性動脈瘤，避免嚴重并發癥的發生。

總之，胰腺假性囊腫是慢性胰腺炎的常見并發癥，僅少數可自發吸收，大多數無癥狀，無需干預。假性囊腫的內鏡治療策略包括透壁引流和經乳頭引流。經乳頭引流對與胰管交通的小囊腫療效更佳，放置支架可橋接胰管缺損。使用兩個或更多個雙豬尾塑料支架療效較好，但過早移除支架可能導致囊腫引流不完全或囊腫復發。應用超聲內鏡引導透壁引流可幫助定位囊腫和避免損傷血管結構等。

4 慢性胰腺炎繼發良性膽管狹窄的內鏡治療

慢性胰腺炎患者可發生良性膽管狹窄，不同研究報道的發生率不同(3%～46%)[15]。一般而言，膽管狹窄是環狀纖維鈣化性狹窄，通常發生在膽總管的胰腺部分，膽管梗阻也可能是胰腺水腫或積液的外部壓迫引起。當發生膽管狹窄時，患者可能出現腹痛、惡心、體質量減輕、黃疸、瘙癢，10%的患者可能會發展成膽管炎或膽汁性肝硬化。

當患者出現膽管炎時，即需要進行干預治療。但目前尚不清楚干預措施對預防慢性膽汁淤積癥有多大益處。內鏡干預的主要指征來源于外科手術方面的經驗，指征包括癥狀及繼發性膽汁性肝硬化、膽總管結石、膽管狹窄進展(近端膽管擴張)、黃疸持續超過1個月或ALP水平超過正常值上限的2～3倍[15]。

慢性胰腺炎患者膽管狹窄內鏡治療是通過ERCP植入膽管支架，單純擴張膽管較少采用，因為狹窄很難改善，支架去除后還會再狹窄。目前指南推薦放置單根或多根塑料支架或自膨式金屬支架。經內鏡塑料膽管支架植入在32個月時平均成功率為37%；平均隨訪45個月時，自膨式金屬支架的通暢率為37%～100%[48]。一項系統綜述[49]比較了單根塑料支架和自膨式金屬支架的療效，發現非覆膜自膨式金屬支架臨床成功率為80%，高于單根塑料支架36%，但這些研究并未提供多支架的研究數據。有研究[50]報道多根塑料支架有很高的成功率，因此部分專家傾向于優先應用多根塑料支架[51]。膽管支架植入的一個主要問題是支架可能堵塞或發生感染。通常，患者被要求3～4個月更換一次支架，多根塑料支架的應用有望延長支架更換間隔期。

總之，良性膽管狹窄可能發生在很多慢性胰腺炎患者中，早期需要重點排除惡性病變。膽管狹窄可能會導致黃疸、膽管炎或繼發性膽汁性肝硬化，膽管狹窄是否需要治療常取決于癥狀的嚴重性或為了預防感染和肝硬化而行干預治療。內鏡和外科手術都是可選擇的治療方式，但需要根據患者個體情況比較二者優劣。大部分膽管狹窄相對頑固，需要多次內鏡下球囊擴張和支架植入。多根塑料支架現已被指南推薦應用。由于支架常需數月更換，患者依從性差會導致不良事件發生率增高。自膨式金屬支架向內側移位后很難取出，反復取支架給患者帶來較多痛苦，增加醫療負擔；支架移除后可能再發狹窄，這些患者是否更適于行外科手術治療是目前考慮研究的問題。未來期望利用3D打印技術制造符合患者自身特點的個體化膽管支架，從而達到有效擴張膽管并降低并發癥的目的，另外，應用可降解膽管支架可能避免金屬支架長期放置后移位的發生，應用特殊材料支架亦可能改善膽管金屬支架堵塞的弊端。

5 腹腔神經叢阻滯

腹腔神經叢阻滯是為了阻斷胰腺傳入神經的治療方式，目的在于改善慢性胰腺炎患者腹痛。通常，此治療方式是向腹腔神經叢注射混合有皮質類固醇的局麻藥。布比卡因聯合曲安奈德是超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯的選擇方案[52]。也有研究[53]建議使用20 ml 0.25%布比卡因和4 ml或80 mg的曲安奈德混合12 ml的異丙醇。但近來有作者質疑類固醇的使用是否有益。

該項治療很重要的一方面是確保注射位點準確。在超聲內鏡技術成熟之前，熒光透視和CT引導是主要的定位方法。此后，有研究[54]比較了超聲內鏡引導的腹腔神經叢阻滯和熒光或CT引導的腹腔神經叢阻滯，發現超聲內鏡引導的腹腔神經叢阻滯疼痛緩解率更高，患者依從性更好。50%～60%的患者可通過超聲內鏡引導的腹腔神經叢阻滯達到腹痛緩解[55]，但主要問題在于患者腹痛緩解不持久，數月之后仍會有腹痛發作。

腹腔叢阻滯是慢性胰腺炎患者腹痛治療的二線方案，目前指南已不推薦使用。聯合類固醇和麻醉劑是治療慢性胰腺炎患者腹痛的有效方法。超聲內鏡引導下注射較CT或透視下注射更優。部分患者在注射后早期腹痛緩解，但效果不會持久，故臨床不常用此方法來緩解腹痛。

6 小結

內鏡治療是慢性胰腺炎一線治療方法，可用于胰管結石的取石、主胰管狹窄的擴張、胰腺假性囊腫的引流、慢性胰腺炎繼發良性膽管狹窄、腹腔神經叢阻滯緩解腹痛的治療等，內鏡治療創傷小，可根據患者治療效果及病程發展多次行內鏡治療。隨著科技的發展，3D打印技術等的應用，相信未來內鏡治療將更加安全，并發癥發生率會更低，療效更佳，內鏡治療將為慢性胰腺炎患者帶來更多獲益。