組織學(xué)特征對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)

張夢(mèng)陽，孫亞朦

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心，北京 100050

有效的病因治療可以降低肝硬化臨床終點(diǎn)事件(包括肝硬化失代償事件、肝細(xì)胞癌、肝病相關(guān)死亡)的發(fā)生，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)臨床終點(diǎn)事件并加強(qiáng)干預(yù)對(duì)延緩疾病進(jìn)展有重要意義。目前可根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)(食管胃底靜脈曲張、腹水、出血)、肝臟功能指標(biāo)(如Child-Pugh及MELD評(píng)分)、肝靜脈壓力梯度(hepatic vein pressure gradient，HVPG)、肝臟病理等評(píng)價(jià)肝硬化嚴(yán)重程度及臨床干預(yù)的效果，并對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)事件作出預(yù)測(cè)[1]。

在上述評(píng)價(jià)方法中，肝組織活檢一直被認(rèn)為是診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過觀察肝組織結(jié)構(gòu)改變，判斷疾病嚴(yán)重程度、治療效果并預(yù)測(cè)長期預(yù)后。目前已經(jīng)建立的肝硬化病理評(píng)價(jià)體系在肝硬化診斷及預(yù)后中發(fā)揮著重要作用；此外，多種肝硬化的病理特征對(duì)預(yù)后亦有預(yù)測(cè)價(jià)值。本文從現(xiàn)有組織學(xué)評(píng)價(jià)體系，以及組織學(xué)參數(shù)兩方面總結(jié)組織學(xué)在評(píng)價(jià)肝硬化進(jìn)程及預(yù)后中的應(yīng)用，同時(shí)對(duì)治療后的組織病理特點(diǎn)預(yù)測(cè)臨床終點(diǎn)事件提出展望。

1 現(xiàn)有組織學(xué)分級(jí)分期評(píng)價(jià)體系對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)事件有明確的預(yù)測(cè)價(jià)值

慢性肝病的組織學(xué)評(píng)價(jià)體系主要包括肝臟組織學(xué)活動(dòng)度及纖維化分期。前者主要涉及到肝組織內(nèi)炎癥及壞死相關(guān)參數(shù)，可反映疾病的活動(dòng)性。Rodríguez-Díaz等[2]對(duì)282例病毒性肝炎相關(guān)肝硬化患者進(jìn)行平均15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用METAVIR炎癥評(píng)分系統(tǒng)，基線病理中的中-重度壞死與該人群中肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。但目前尚未有研究證實(shí)肝臟組織學(xué)活動(dòng)度與其他終點(diǎn)事件的關(guān)系。

相比肝臟組織學(xué)活動(dòng)度，肝硬化病理亞分期在評(píng)價(jià)肝硬化中更具價(jià)值。Laennec分期是目前最常用的肝硬化病理評(píng)價(jià)體系，基于纖維間隔寬度及肝硬化結(jié)節(jié)大小，將METAVIR 4期(肝硬化)進(jìn)一步分為4a、4b(至少具有2個(gè)寬間隔)、4c期(至少具有1個(gè)大寬間隔或多個(gè)小結(jié)節(jié))，其中寬間隔及大寬間隔定義為間隔寬度等于或大于結(jié)節(jié)直徑。研究[3-5]表明，Laennec分期與肝硬化臨床分期、肝功能評(píng)分、HVPG均呈正相關(guān)。除上述間接證據(jù)外，還有研究直接證明Laennec分期可預(yù)測(cè)臨床終點(diǎn)事件。Kim等[6]通過對(duì)175例多病因所致肝硬化的患者中發(fā)現(xiàn)，Laennec 4b-4c患者發(fā)生肝臟相關(guān)終點(diǎn)事件(liver-related events，LRE)(失代償事件、肝癌、肝病相關(guān)死亡)的可能性顯著高于METAVIR 3及Laennec 4a。LRE的累計(jì)發(fā)生率與Laennec分期呈正相關(guān)。Laennec 4b、4c可作為LRE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其風(fēng)險(xiǎn)比(HR)值分別為6.158、8.945。此外，在一項(xiàng)關(guān)于HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者的研究[7]中，Laennec 4c是術(shù)后肝細(xì)胞癌晚期復(fù)發(fā)(≥1年)的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，HR值達(dá)5.426。因此，Laennec分期對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)作用已較明確。

2 除分期分級(jí)外，多個(gè)組織學(xué)特征對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值

除正常小葉結(jié)構(gòu)消失、假小葉形成外，多個(gè)組織學(xué)信息可反映肝硬化的異質(zhì)性，其中部分組織學(xué)特征可進(jìn)行半定量/定量分析，更便于評(píng)價(jià)肝硬化的進(jìn)程與預(yù)后。

2.1 纖維間隔及竇周纖維化可預(yù)測(cè)肝硬化臨床終點(diǎn)事件 根據(jù)分布部位可將肝臟中膠原纖維分為匯管區(qū)纖維、竇周纖維及纖維間隔，其中竇周纖維及纖維間隔均具有預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的潛能。

纖維間隔是肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中的重要組織學(xué)特點(diǎn)，除作為評(píng)價(jià)Laennec分期重要組成部分外，單獨(dú)評(píng)價(jià)間隔寬度對(duì)肝硬化預(yù)后也有重要提示意義，其優(yōu)勢(shì)在于可動(dòng)態(tài)反應(yīng)纖維化變化，且易于定量。Nagula等[8]以0.2 mm、0.4 mm為界將間隔分為三個(gè)等級(jí)，發(fā)現(xiàn)間隔寬度與HVPG成正相關(guān)，且為臨床顯著門靜脈高壓(clinically significant portal hypertension，CSPH)(HVPG≥10 mm Hg)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，后者升高可預(yù)測(cè)肝硬化失代償、肝癌發(fā)生等臨床終點(diǎn)事件[9-10]。雖然目前尚未有文獻(xiàn)證明間隔寬度與肝硬化臨床終點(diǎn)事件直接相關(guān)，但以其為依據(jù)制定的Laennec分期具有良好診斷及預(yù)測(cè)能力，也間接證明間隔寬度在臨床終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)中的意義。

竇周纖維化即Disse腔內(nèi)沉積的膠原組織，是導(dǎo)致肝內(nèi)血流阻力升高的重要原因之一[11]。Wu等[12]使用雙光子二次諧波技術(shù)對(duì)49例PBC患者肝穿刺標(biāo)本進(jìn)行纖維化定量分析，F(xiàn)ibrillar area>2.7%為食管胃底靜脈曲張的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其中Fibrillar area主要包括分布于竇周及肝細(xì)胞周圍的纖維組織[13]。竇周纖維化是否可預(yù)測(cè)肝硬化終點(diǎn)事件還需研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 膠原全定量對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)事件具有較好的預(yù)測(cè)效能 除上述纖維形態(tài)特征，膠原的全定量分析可精細(xì)評(píng)價(jià)肝硬化，目前常用膠原全定量評(píng)價(jià)方法為膠原面積百分比(collagen proportional area,CPA)。Calvaruso等[14]發(fā)現(xiàn)在丙型肝炎患者中，CPA與HVPG有較強(qiáng)相關(guān)性，并將CPA診斷CSPH的界值定為12.5%。后有研究[15]表明，在移植后復(fù)發(fā)的丙型肝炎患者中CPA>6%高度提示遠(yuǎn)期失代償事件發(fā)生，且預(yù)測(cè)效能高于HVPG≥6 mm Hg，直接證明了CPA可預(yù)測(cè)臨床終點(diǎn)。此外，一項(xiàng)納入69例多病因肝硬化患者的研究中，CPA>25.5%可預(yù)測(cè)基線及遠(yuǎn)期失代償事件，其預(yù)測(cè)基線失代償事件的受試者工作特征曲線下面積達(dá)0.909[16]。除單時(shí)間點(diǎn)分析外，CPA作為全定量參數(shù)，更易反映膠原沉積的動(dòng)態(tài)變化。在移植后復(fù)發(fā)的丙型肝炎患者中CPA的增長速率比Ishak纖維化分期變化更能預(yù)測(cè)失代償事件的發(fā)生[17]。綜上，CPA因其全定量特性，對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化預(yù)后具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。但目前CPA多應(yīng)用于科研，未廣泛在臨床實(shí)踐中普及推廣，日后應(yīng)在多病因肝硬化人群中進(jìn)一步分析CPA預(yù)測(cè)肝硬化臨床終點(diǎn)事件的效能及界值。

2.3 結(jié)節(jié)大小可預(yù)測(cè)肝硬化臨床終點(diǎn)事件 結(jié)節(jié)大小是參與構(gòu)建Laennec分期的病理參數(shù)，其預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的能力已被證實(shí)。此外，結(jié)節(jié)大小還可單獨(dú)作為肝硬化門靜脈高壓的獨(dú)立影響因素。Nagula等[8]根據(jù)結(jié)節(jié)直徑與肝穿標(biāo)本寬度的相對(duì)大小，將肝硬化分為小結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)肝硬化，發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)肝硬化是CSHP的獨(dú)立影響因素。后又有研究[18]證實(shí)小結(jié)節(jié)肝硬化是食管靜脈曲張的預(yù)測(cè)因素。

2.4 肝細(xì)胞病理特征在評(píng)價(jià)肝硬化預(yù)后中蘊(yùn)含潛能 研究[19]表明，在肝硬化發(fā)生發(fā)展過程中，肝細(xì)胞體積逐漸增加。在肝臟灌注模型中增大的肝細(xì)胞可通過阻礙肝內(nèi)血流導(dǎo)致門靜脈高壓[20]，該結(jié)論在慢性肝病/肝硬化人群中得到驗(yàn)證[21]。但目前尚缺乏肝細(xì)胞體積與臨床終點(diǎn)相關(guān)性的研究，其能否應(yīng)用于預(yù)測(cè)預(yù)后還有待進(jìn)一步挖掘。

除形態(tài)特征外，肝細(xì)胞的再生活性也具有提示肝硬化患者發(fā)生臨床終點(diǎn)事件的潛力。Donato等[22]在對(duì)208例代償期肝硬化患者的研究中，以增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)染色陽性率反映肝細(xì)胞再生活性，發(fā)現(xiàn)PCNA陽性率>2%為肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HR值達(dá)5.51，且累積生存率明顯低于PCNA陽性率≤2%的群體。Zhou等[23]通過對(duì)組蛋白乙酰化染色陽性率反映肝細(xì)胞再生活性，發(fā)現(xiàn)陽性率>70%提示肝功能受損重、死亡風(fēng)險(xiǎn)高，與前者結(jié)果一致。有研究者推測(cè)，隨著疾病進(jìn)展，大量肝細(xì)胞損傷、壞死，啟動(dòng)了更多處于分裂間期的肝細(xì)胞，從而表現(xiàn)為肝細(xì)胞再生活性升高[22]。未來，肝細(xì)胞再生活性預(yù)測(cè)肝硬化臨床終點(diǎn)事件還需要更多臨床研究驗(yàn)證。

3 經(jīng)有效病因治療后的組織學(xué)特征對(duì)肝硬化臨床終點(diǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值有待明確

以上多數(shù)研究基于治療前患者，或忽略了病因治療對(duì)組織學(xué)的影響。隨著原發(fā)病的有效控制，“肝硬化可逆轉(zhuǎn)”這一概念已被廣泛接受，治療后的組織學(xué)特征發(fā)生顯著改變。然而，這些具有逆轉(zhuǎn)征象的組織學(xué)特征是否能最終帶來臨床終點(diǎn)事件的改善仍需明確。

北京友誼醫(yī)院肝病中心賈繼東教授團(tuán)隊(duì)提出了評(píng)價(jià)治療后肝纖維化變化的PIR(predominantly progressive, indeterminate, predominantly regressive)評(píng)分[24]，該評(píng)分對(duì)終點(diǎn)事件是否有較好的預(yù)測(cè)作用仍需驗(yàn)證。近期有研究[25]表明，在抗病毒≥2年后行手術(shù)治療的乙型肝炎相關(guān)肝癌患者中，術(shù)后病理PIR分型為R型提示遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低。PIR分型能否預(yù)測(cè)其他臨床終點(diǎn)事件仍需更多研究證實(shí)。

除上述評(píng)價(jià)纖維化逆轉(zhuǎn)的指標(biāo)，肝小葉結(jié)構(gòu)的恢復(fù)也是治療后的重要組織學(xué)改變[26]。但治療后小葉結(jié)構(gòu)的恢復(fù)能否帶來門靜脈壓力的下降進(jìn)而減少肝硬化終點(diǎn)事件的發(fā)生仍需進(jìn)一步證實(shí)。谷氨酰胺合成酶是提示肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂/恢復(fù)程度的重要指標(biāo)，通過標(biāo)記中央靜脈周圍肝細(xì)胞，可直觀觀察到中央靜脈與匯管區(qū)的相對(duì)分布，未來可為肝小葉結(jié)構(gòu)恢復(fù)改善終點(diǎn)事件提供科學(xué)依據(jù)[27]。

4 總結(jié)與展望

肝硬化群體在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、預(yù)后等方面均存在差異，評(píng)價(jià)肝硬化臨床預(yù)后成為亟待解決的問題，肝臟病理在其中扮演重要角色。值得一提的是依托于國家十二五、十三五傳染病重大科技專項(xiàng)，全國已陸續(xù)建立了多個(gè)有抗病毒治療后肝穿、規(guī)律隨訪的乙型肝炎肝纖維化臨床隊(duì)列，為進(jìn)一步探究治療后肝纖維化組織學(xué)特征對(duì)臨床失代償、肝細(xì)胞癌和乙型肝炎相關(guān)死亡的預(yù)測(cè)作用奠定了良好的研究基礎(chǔ)。