膽總管大結石內鏡下碎石治療研究進展

張 琪，董 然，李 俊

昆明醫科大學第二附屬醫院 消化內科，昆明 650000

膽總管結石是位于膽總管內的結石，可引起膽源性胰腺炎、急性化膿性梗阻性膽管炎等臨床急危重癥。國內最新指南[1]推薦無論有無癥狀，都應取石治療，當手術或者內鏡治療風險高時才考慮保守治療。內鏡取石是膽總管結石的首選方式。其中括約肌小切開術聯合內鏡下乳頭大球囊擴張術是膽總管大結石的一線治療方法，能取出90%的大結石且減少對機械碎石術的需求[2]。此外有10%的膽管結石取出困難[3-4]。有文獻[4-5]報道，膽管結石的直徑與內鏡取石成功率呈負相關。目前對于膽總管大結石的定義尚無統一定論。Dosh等[6]的研究認為結石橫截面大小、形狀與遠端膽管直徑的關系比結石縱向長度重要，將膽總管大結石定義為直徑≥15 mm且結石直徑與遠端膽總管直徑比>1。有研究[6-7]指出結石直徑>15 mm時，取石難度明顯增加，且取石方案與結石直徑有明顯相關性。目前國內學者大多將結石直徑≥15 mm作為膽總管大結石的定義。碎石術是一種破壞結石的方法，以利于結石從膽管或胰管中通過、取出，在膽總管大結石的治療中發揮著至關重要的作用。以下就幾種碎石術進行介紹。

1 內鏡下機械碎石術(edoscopic mechanical lithotripsy，EML)

1982年Demling等[8]首次使用EML，彌補了內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)術后大結石無法取出的缺陷。EML通過十二指腸鏡操作管道進入膽管，套住結石后，手柄緩慢將網籃收回外套管，從而收緊網籃破碎結石。目前已開發出取石碎石一體網籃、快速交換取碎一體網籃，在經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)期間即時即用，組裝簡便，無需特殊儀器。當括約肌小切開術+內鏡下乳頭大球囊擴張術取石失敗時推薦使用EML[2]。Chang等[9]的研究發現EST術聯合EML取石成功率達到90%，是一種有效、安全的膽管結石治療方法。

EML受膽管結石及遠端膽管直徑的限制。一項回顧性研究[10]發現結石嵌頓、結石直徑≥30 mm、結石直徑與膽管直徑之比>1是機械碎石術失敗的重要預測因素。其最常見并發癥是：出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、膽管炎、結石嵌頓。特異不良事件是網籃碰撞、網籃滯留、破裂、導絲斷裂或手柄破損[2]。Thomas等[11]的多中心回顧研究顯示，EML治療膽管結石并發癥的總發生率為3.6%，其中網籃滯留或破裂占1.7%，金屬絲斷裂占1.2%，手柄破裂占1.1%，穿孔/膽管損傷占0.5%。當EML失敗時，則可以使用經口膽道鏡輔助碎石術、體外沖擊波碎石術、內鏡下鼻膽管引流術、經內鏡逆行膽管支架置入引流術等補救措施。

2 液電碎石術(electrohydraulic lithotripsy，EHL)/激光碎石術(laser lithotripter，LL)

1977年Koch等[12]首次將EHL用于人體膽管結石治療。EHL的原理是將同軸雙電探頭置于液體介質(生理鹽水)中，通電引發高電壓，雙極探頭電極傳輸產生能量，能量通過液體介質傳遞至結石表面從而破碎結石。使用過程中需保證液體持續沖洗，提供傳播介質的同時保持鏡下視野清晰。在使用時探頭對準石頭，距離內窺鏡尖端5 mm，距結石1～2 mm最佳[13]。1986年Lux等[14]首次成功地將LL用于膽管結石治療。探頭將特定波長的激光聚集在石頭表面形成等離子體，等離子體震蕩時的能量將結石碎裂，目前使用較多的為狄激光。一項回顧性研究[15]顯示EHL及LL的技術成功率分別為96.7% 和99%(P=0.31)，不良事件發生率為3.3%和5%(P=0.54)，差異無統計學意義；在手術時間上，EHL比LL明顯更長，分別是(73.9±33.5)min和(49.9±32.4)min，差異具有明顯統計學意義。另一項研究[16]則認為LL具有相對準確的靶向治療結石的優勢，可減少周圍組織損傷。

EHL和LL需在經口膽道鏡(peroral cholangioscope，POC)引導下進行。POC包括經口膽道子母鏡(mother-baby POC)、SPYGlass單人操作膽道鏡系統(single-operator cholangiscopy，SOC)、經口直接膽道鏡(direct peroral cholangioscopy，DPOC)。經口膽道子母鏡又稱十二指腸鏡輔助的膽胰管鏡，膽道鏡通過十二指腸鏡的鉗道引導，自十二指腸乳頭到達膽管內，因為其工作管道狹窄，注水、操作困難，膽道視野較小，膽道鏡易碎，設備昂貴，臨床應用受限[17]。SOC由美國波士頓公司開發，最初采用光纖技術而成像不佳，推廣應用受到了限制，2015年采用高分辨率數字技術，開發出數字化SPYGlass 單人操作膽道鏡系統(digital single-operator cholangiscope，D-SOC)，使圖像質量達到最佳水平[18]。D-SOC的膽管鏡手柄包括2個關節控制旋鈕，可進行4向偏轉，全方位視野、兩個獨立的通道和Y端口適配器，可獨立充分沖洗而不會在膽管治療中造成意外超壓。鏡身尖端逐漸變細，使得插入簡單，可操作性提高[19]。Ogura等[20]的研究顯示D-SOC診斷膽道疾病的準確率為93%，敏感度為83%，特異度為89%，陽性預測值為83%，陰性預測值為100%；膽道鏡下鉗夾活檢準確率為89%,敏感度、特異度和陽性預測值均為100%，陰性預測值為90%；治療整體成功率為91%。2011年Itoi等[21]首次報道了新型DPOC。DPOC通過將纖細的膽管鏡由口腔插入，于十二指腸降段乳頭處經十二指腸括約肌切開后進入膽管，只需要單人操作，附件通道較經口膽道子母鏡更大，可同時進行沖洗、抽吸和治療操作，可提供高清的圖像[22]。經過多次系統更新，近年已開發出第三代新型DPOC。Kulpatcharapong等[23]研究表明新型DPOC對膽管狹窄評估的敏感度、特異度及準確度分別為78%～100%，73%～100%和75%～93%；與傳統ERCP相比能更好的診斷膽道疾病。DPOC可用于無放射環境中，減少射線暴露，使膽道直接可視化，達到膽道檢查、膽道組織采樣、治療等目的。但仍有相應不足，受其鏡身直徑及長度的影響，在插入膽總管時，一般需要較大的十二指腸乳頭切開，同時使用輔助技術才能成功，頻繁的插入操作及較大的乳頭切開會增加術后并發癥的發生[24]。因此在大規模應用前，對其安全性及規范化操作標準仍有待進一步研究。此外，膽道鏡下碎石術治療費用昂貴，且大約有13%～20%的患者需要重復膽道鏡檢查[25]，會造成相應的經濟負擔。Deprez等[26]研究證明單一使用膽道鏡治療膽管困難結石時的整體手術費用較使用ERCP治療更低。但仍需要進行大量的前瞻性隨機試驗進一步證實。

EHL/LL的適應證是膽管大結石≥2 cm、解剖位置特殊的結石(mirrizi綜合征)、結石遠端膽道狹窄部位結石、肝內膽管結石及膽囊結石[4]。此外，當聯合EML時可以解決需要緊急碎石的情況[27-28]。同時，在明確膽道殘留結石上有明顯優勢。Anderloni等[22]在36例困難膽管結石患者經ERCP取石并造影檢查結果為陰性后使用POC，其中31例(86%)插管成功，31例中7例(22.5%)看到并清除殘留結石，無手術相關嚴重不良事件發生。最新研究[29]顯示D-SOC引導的碎石術對結石治療總體成功率達87.3%。Bang等[30]研究顯示SOC引導的激光碎石術(SOC-LL)的成功率較內鏡下乳頭大球囊擴張術明顯升高，分別為93.9%和72.7%(P=0.002)；手術時間、術后并發癥比較無明顯差異。D-SOC引導的碎石術可作為膽管大結石患者的治療手段。

EHL/LL的并發癥有：出血、膽管炎、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管穿孔、膽道黏膜液電碎石相關熱損傷[2,31]。總體并發癥發生率2%～18%[32-33]。其中膽管炎是膽道鏡介入技術的最常見并發癥，有8.8%～13.9%的菌血癥發生風險，建議術前抗生素預防治療[2]。

3 膽管結石體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)聯合內鏡

體外沖擊波治療最初應用于腎結石治療。1985年Sauerbruch等[34]首次將ESWL用于膽囊結石和肝內膽管結石治療。其通過體外高壓震動波在不同介質傳播時產生的應力作用將結石破碎[35]。治療前需通過ERCP、B超、X線等方法確定結石位置，破碎后再經ERCP取出。使用適應證包括常規碎石取石技術失敗、結石壓塞嵌頓、解剖因素異常(如畢Ⅱ式術后)、不接受內鏡或者手術取石治療的患者[35]。Tao等[36]研究顯示膽總管結石體外沖擊波治療(B-ESWL)聯合ERCP與單純ERCP在第一次取石成功率上無明顯差異(74.2% vs 71.1%，P=0.135)，但二次取石清除率更高(84.4% vs 51.6%,P=0.018)；B-ESWL手術時間更短[(43±21)min vs (59±28)min，P=0.034]，機械碎石使用率更低(20% vs 30%，P=0.025)；巨大結石清除效果顯著(80.0% vs 40.0%，P=0.016)，術后并發癥無明顯差異。多項研究[37-38]表明ESWL隨后的內鏡摘除總成功率達到90%～95%。其常見并發癥有：胰腺炎、膽管炎、出血、膽道梗阻、膽絞痛。特異的并發癥有：周圍軟組織損傷、皮膚瘀斑、紫癜、局部血腫形成[2,39]。不良事件發生率在30%～40%[40]。B-ESWL操作復雜，技術要求高，需多次沖擊波碎石，同時需要泌尿外科醫生協同，目前臨床較少用于膽管結石治療。

4 內鏡下碎石術后膽管引流

膽總管大結石是ERCP取石治療后膽管炎的危險因素[41]。反復、長時間的膽管內操作，殘留的結石碎片或泥沙性結石等都會造成并發癥的發生。經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)作為一種外引流手段，保持膽管通暢，可直接觀察膽汁形狀，必要時行沖洗及負壓吸引等操作。研究[42]表明，ENBD可減少EST和反復結石摘除患者的膽管炎的發生率。對于安置的時間，國內學者饒賽賽等[43]結合患者ERCP前后的體溫、白細胞數、總膽紅素等指標，建議對術前沒有感染征象的患者置管3 d，對胰腺炎及膽管炎的患者安置5 d。ENBD通過鼻腔引流，會造成患者的不適感，合并有胃食管靜脈曲張、凝血功能異常時禁止使用。

對不能耐受ENBD或結石未能取凈時，建議行內鏡逆行膽管支架置入引流術[2]。內鏡逆行膽管支架置入引流術可用于內鏡無法清除的膽管結石，尤其是老年和手術高危患者[44]。有研究表明置入膽管支架可導致結石體積減小，機制尚不明確，考慮可能是結石與支架因呼吸運動及膽汁的流動反復摩擦所致[45-46]。作為長期置入治療方式適用于預期壽命短的患者[47-48]。膽管支架有移位、造成膽管感染等風險，應3～6個月行ERCP更換或者移除[2]。目前開發出一種新型的膽道自發性螺旋移位支架[49]，在初期研究中安全性及療效可觀。

5 總結

目前EML、膽道鏡引導的EHL/LL、ESWL被歸類至難治性膽管結石的先進ERCP技術中。碎石術在清除膽總管大結石中有著舉足輕重的地位。膽管結石碎石治療正向著個體化、安全化、高效化的方向發展。