兒童咳嗽變異性哮喘誤診原因分析

滕瑞紅，付 麗，柳俊芳，呂思珍，張 勇，劉曉麗，劉建軍

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是威脅兒童健康的常見呼吸系統疾病，也是引起學齡期、學齡前兒童慢性咳嗽的主要原因，約占兒童慢性咳嗽的1/3[1-2]。CVA是一種特殊類型哮喘，也被稱為隱匿性哮喘、過敏性哮喘、咳型哮喘，主要癥狀或唯一癥狀為慢性咳嗽，無其他明顯陽性體征，故易被誤診為上呼吸道感染、慢性支氣管炎等[3]。CVA病因較多且復雜，臨床應用抗生素治療無明顯效果[4]。本病若不盡早診治可增加發展為支氣管哮喘的危險性，進而威脅患兒生命健康[5]。臨床醫生若對CVA認識不足，可與其他呼吸系統疾病混淆，故明確CVA誤診的相關原因，對于改善CVA患兒預后有重要意義[6]。本文通過分析2015年8月—2019年6月我院就診的86例CVA中8例誤診病例資料，誤診率為9.30%，對其誤診原因進行探究，以提高兒童CVA的診治水平，現分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，其中男5例，女3例；年齡4～13(6.86±1.68)歲，其中4～10歲6例，11～13歲2例；病程1～6個月，1～3個月及4～6個月各4例；發作誘因：吸入冷空氣后6例，天氣變化后5例，運動后4例，上呼吸道感染3例，同時合并兩個及以上誘因者6例；過敏史：個人過敏史5例，一級親屬有過敏史4例，二級親屬有過敏史3例；家族史：一級親屬有哮喘史2例，二級親屬有哮喘史3例。

1.2臨床表現 ①3例因咳嗽38～52 d入院。3例患兒38～52 d前無明顯誘因出現咳嗽，主要表現為干咳、無痰，夜間最為明顯，運動或吸入冷空氣后明顯加重。病初均存在發熱，最高體溫分別達37.6、37.8和38.2℃，同時均伴流涕和打噴嚏，家長均予阿莫西林(具體用法不詳)治療后癥狀時好時壞，遂入我院治療。查體：體溫分別為37.4、37.7和37.5℃，咽部均充血，雙肺呼吸音增粗，未聞及啰音。查血白細胞為11.6×109/L、12.8×109/L和13.2×109/L，中性粒細胞為0.720、0.763和0.870，C反應蛋白(CRP)為15.4、15.8、16.4 mg/L，血清冷凝集素試驗均(±)。胸部X線檢查示：2例右中下肺野見點片狀陰影，1例左上肺見片狀陰影。結合患兒病史及藥物使用情況均擬診支原體肺炎收入院。②2例因慢性反復發作性咳嗽3、6個月入院。患兒家屬訴3、6個月前患兒無明顯誘因出現反復咳嗽，無痰，干咳，無明顯季節性，夜間或晨起加重，期間均予止咳藥物(具體不詳)治療無明顯好轉，為求診治入我院。查體：體溫36.4和36.8℃，肺部均聞及少許啰音，肺部呼吸音減弱。胸部X線檢查均示：雙肺紋理稍增強紊亂；肺功能檢查均示支氣管擴張試驗(+)。根據患兒臨床癥狀及檢查結果擬診為支氣管炎收入院。③2例因反復刺激性咳嗽3、5個月，加重5～7 d入院。患兒家屬訴3、5個月前患兒均因上呼吸道感染后出現夜間陣發性咳嗽，干咳、無痰，有時有咽部異物感，咽干、咽癢，無鼻塞、流涕等不適，未曾治療，就診我院。查體：腭扁桃體無增大，咽部慢性充血，咽后壁有少許淋巴濾泡增生；心肺聽診無異常。均擬診慢性咽炎收入院。④1例因反復咳嗽1月余入院。患兒家屬訴患兒1個月前無明顯誘因出現反復咳嗽，偶爾出現陣發性痙攣性咳嗽，夜間及活動后癥狀較重，且偶有類似雞鳴樣吸氣聲，未曾診治，遂入我院就診。查體：體溫36.5℃，雙肺呼吸音增粗，聞及少許啰音。查血白細胞12.8×109/L，中性粒細胞0.38，淋巴細胞0.64，胸部X線檢查示雙肺紋理增粗紊亂。結合患兒癥狀及檢查結果擬診為百日咳收住院。

2 結果

2.1誤診情況 本組8例誤診時間2～6(3.46±0.42)d，其中誤診為支原體肺炎3例，支氣管炎及慢性咽炎各2例，百日咳1例。

2.2診斷依據 CVA診斷參照“兒童支氣管哮喘防治常規”中相關診斷標準[7]：①咳嗽時間持續>1個月，多在清晨和(或)夜間發病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣、運動后可出現癥狀加重，臨床無感染表現，痰量較少，或予抗生素長期治療無明顯效果；②過敏原檢測(+)可作為輔助診斷手段，且有家族哮喘病史、個人過敏史；③予支氣管擴張劑診斷性治療可緩解咳嗽癥狀；④除外慢性扁桃體炎、肺部感染、結核、鼻竇炎、氣管異物等疾病所引起的慢性咳嗽。

2.3確診及治療 ①3例診為支原體肺炎患兒予阿奇霉素等治療3～6 d后未見好轉，復查胸部X線均示肺紋理增多、增粗，未聞及啰音，心、腹無異常，復查血白細胞10.8×109/L、12.0×109/L和13.0×109/L，中性粒細胞為0.63、0.62和0.68，淋巴細胞分別為0.28、0.32及0.30，嗜酸粒細胞0.04、0.07和0.06，CRP為8.0、9.2和10.6 mg/L，血清肺炎支原體IgM抗體均(-)，結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗均(-)。變應原檢查示塵螨過敏1例和杧果過敏2例。追問病史，患兒均有過敏性鼻炎史，平素體質較差，結合之前阿莫西林治療無效均修正診斷為CVA，給予布地奈德氣霧劑吸入，丙卡特羅和酮替芬口服治療，囑避免過敏原，治療7～10 d后患兒咳嗽均消失，均持續用藥，每月復診1次，隨訪半年未再發病。②2例診為支氣管炎患兒予抗感染治療2～4 d效果不佳，進一步查血白細胞11.2×109/L和12.4×109/L，中性粒細胞為0.68和0.67，淋巴細胞為0.30和0.34，嗜酸粒細胞為0.05和0.08，血清肺炎支原體IgM抗體均(-)，PPD試驗均(-)。追問病史分別有花粉過敏史和哮喘家族史。結合癥狀及檢查結果均修正診斷為CVA。給予布地奈德氣霧劑吸入及特布他林、溴化異丙托品、氨茶堿等治療8～12 d后好轉出院，隨訪半年未見復發。③2例診為慢性咽炎患兒予咽炎片、雙黃連注射液等綜合治療5、6 d，自覺癥狀時輕時重，因氣溫突降，病情加重，聞及煙味或冷空氣刺激時上述癥狀頻繁發作，夜間氣短、胸痛，難以入睡，日間活動后持續性咳嗽，轉送至上級醫院。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音。胸部X線檢查均未見異常，PPD試驗均(-)，肺通氣功能檢查均示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗均(+)。結合既往檢查結果及癥狀修正診斷為CVA，予布地奈德干粉吸入劑吸入，丙卡特羅和酮替芬口服12～15 d后出院，院外均繼續服藥半個月，癥狀消失，隨訪半年未見復發。④1例診為百日咳患兒予阿奇霉素等抗感染治療3 d后好轉出院，出院2 d后因出現反復咳嗽入院，再次查心肺體征無異常，查血白細胞12.3×109/L，中性粒細胞0.67，淋巴細胞0.35，嗜酸粒細胞0.08，CRP 6.8 mg/L，血清肺炎支原體IgM抗體(-)，百日咳特異性IgM抗體(-)。胸部X線檢查示雙肺紋理增粗，PPD試驗(-)，變應原檢查(-)，肺功能檢查提示氣道高反應性、氣道阻力增加。追問病史，患兒母親有哮喘病史，考慮CVA，遂予布地奈德干粉吸入劑吸入，丙卡特羅和酮替芬口服治療8 d后患兒咳嗽癥狀明顯好轉，持續用藥半個月癥狀消失，隨訪半年未見發病。

3 討論

3.1疾病概述 CVA是引起反復慢性咳嗽的原因之一，在兒童時期，甚至可當作支氣管哮喘發生的早期臨床表現[8]。CVA是一種特殊類型的支氣管哮喘，臨床特點如下：①主要癥狀或唯一癥狀為慢性咳嗽，且反復或持續發作，多在清晨和(或)夜間發作且咳嗽較為劇烈，可伴少量白色黏液痰[9]；②多在季節變換時發病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣、運動后可出現癥狀加重；③大多有家族過敏史、哮喘史或個人史；④大多無呼吸困難，且肺部聽診多無異常，行支氣管鏡及PPD試驗均陰性，無明顯感染征象；⑤經止咳藥物、抗生素長期治療無確切效果，給予支氣管擴張劑、糖皮質激素、β2受體激動劑治療可緩解[10]；⑥支氣管舒張、激發試驗陽性，肺功能檢查大多正常，少數患兒異常。

3.2診斷及鑒別診斷 當患兒出現反復或持續性慢性咳嗽超過1個月，且多在清晨和(或)夜間發病，經止咳藥物、抗生素長期治療無明顯效果，行支氣管舒張及激發試驗、皮膚變應原試驗陽性，肺功能檢查正常或輕度異常，再結合家族史、過敏史，即可確診為CVA[11-12]。對于上呼吸道感染可行支氣管舒張及激發試驗、皮膚變應原試驗及抗生素診斷性治療進行鑒別。而支原體肺炎患兒大多伴有呼吸困難、氣促，且大多不伴有家族過敏史、個人過敏史，予止咳、抗生素治療有明顯效果，且可進一步行病原學檢查與CVA進行鑒別[13]。支氣管炎患兒有明顯的感染征象，而CVA無明顯感染征象，且可進一步行支氣管舒張及激發試驗、皮膚變應原試驗進行鑒別。

3.3CVA誤診原因分析 ①臨床表現無特異性：CVA大多表現為慢性咳嗽，缺乏特異性喘息等表現[14]；②對本病認識不足：臨床醫生對CVA相關知識了解甚少，診斷思維較為片面，尤其是基層醫院缺乏專業的呼吸內科醫生，基層醫院醫生接診此類患兒時多以常見、多發疾病進行診斷；③診斷經驗欠缺：接診醫生欠缺綜合分析病情的能力，不仔細詢問相關病史尤其是家族史、個人史、過敏史等，單憑常規檢查、主訴、臨床經驗進行診斷；④不規范治療誤導診斷：糖皮質激素、抗生素的不規范使用及濫用也是引起CVA誤診的重要原因。部分臨床醫生在患兒咳嗽癥狀控制不佳時，常聯合使用糖皮質激素、抗生素，癥狀緩解時則認為治療有效，從而誤導臨床診斷[15]；⑤基層醫院缺少行必要輔助檢查的條件：基層醫院缺少行支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查、皮膚變應原試驗等必要的輔助檢查條件，上述檢查對于不典型CVA診斷較為重要[16]。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫生應加強對CVA的認識，熟知CVA臨床表現及鑒別診斷，對抗生素治療無效的慢性咳嗽要警惕CVA可能；②臨床醫生應擴展診斷思維，不能按照常規思維匆忙診斷為常見病，應當納入少見疾病作為考慮范圍；③接診醫生不能單憑常規檢查、主訴、臨床經驗進行診斷，應當仔細、全面的綜合分析病情；④對于應用止咳藥物、抗生素長期治療效果不明顯的上呼吸道感染、支原體肺炎、支氣管炎等可疑病例，可進一步行支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查；⑤杜絕糖皮質激素、抗生素的不規范使用及濫用，嚴格掌握治療適應證。