論醫療糾紛的現代困境與基本應對思路

鄧春梅

(湘潭大學法學院，湖南 湘潭 411105)

一 問題的提出

醫療糾紛大量爆發，是新世紀中國醫病關系遭遇信任危機的集中體現。不少學者認為，醫療管理體系不成熟、醫衛法律規范不完善、糾紛處理機制存在明顯缺陷，是導致當前我國醫療糾紛激增、醫病信任關系崩塌的主要原因[1-4]。因此，提升醫院管理水平，完善相關立法，構建以調解為主導的非訴多元化糾紛解決體系，是化解矛盾、減少糾紛的基本出路[5-8]。諸此見解，公允中肯，為我國醫療糾紛預防化解機制的發展完善提供了大量的真知灼見。

實際上，20世紀下半葉以降，世界各國醫療糾紛普遍呈現迅猛增長趨勢。如20世紀50年代以來，日本醫療糾紛不斷增多，且處于持續增長狀態[9-11]。從20世紀70年代開始，美國醫療糾紛愈演愈烈，醫療損害賠償訴求頻繁，賠償額度不斷上漲[12-14]。幾乎同時，英國、德國也經歷了醫療糾紛快速持續增長階段[15-16]。此外，其他如法國、瑞典、韓國、新加坡等，都進入了醫患沖突劇烈爆發時期[13,17-21]。因此，毫不夸張地說，醫療糾紛問題已經成為一個世界性難題。

查清問題形成的基本原因，是妥善解決問題的重要前提。如前所述，當前學界立足中國國情，分析醫療糾紛的直接成因，在此基礎上提出醫院行政管理、立法司法等方面的具體建議，這無疑具有重要價值。不過，探明醫療糾紛普遍泛濫的時代背景及其深層法理根源，將直接影響醫衛制度進一步完善的頂層設計與整體架構；頂層設計與整體架構的正確與否，又是決定具體制度變革成敗的關鍵所在。鑒于此，本文擬對學界著筆不多的醫療糾紛之現代根源問題展開探討，進而分析醫療糾紛化解的現代思路與整體架構問題。

二 醫療糾紛形成的現代困境

對于不同國家(或地區)，醫療糾紛的具體成因往往各有不同。然而，作為現代社會的一個共同難題，它必然內含著一些共通性觀念及與之相連的基本制度缺陷。整體而言，醫病關系的陌生人化、醫療科學理性與患者常識理性的隔膜化、醫療服務商業逐利色彩過于濃厚，以及當前“法不懂醫”之解紛機制內在缺陷等，構成了現代社會醫療糾紛頻發、醫病信任關系崩塌的根本困境與深層原因。

(一)醫病關系陌生人化

醫病信任關系的初步形成，可以追溯至遠古社會的神秘宗教活動。此后很長的一段歷史時期，醫師被稱為“巫師”“巫醫”或“祭司”，他們使用“宗教儀式和奇奇怪怪的材料治療生病的人”[22]10。醫職/神職的身份交疊，為醫生/病患的早期關系蒙上了一層神性的光輝。一個人“罹患疾病”，則被巫醫祭司等神職人員解讀成：這是病人犯了宗教罪行或存在道德污點的神跡反映，應該且正在遭受神的懲罰。如14世紀，當黑死病肆虐歐洲大陸時，很多醫生開出的診治處方是：讓身染瘟疫者用鞭子抽打自己，同時向神懺悔[23]165。因此，古代醫療的實際效果雖不顯著，但“醫者父母心”的仁愛形象深入人心，醫病信任關系開始建立。

同時，傳統的熟人社會結構，對醫病信任關系的形成意義深遠。傳統社會里，人口流動率在整體上極低，人如同長在地里的莊稼，經過長期的生活與交往，彼此了解，相互信任。生于斯、長于斯、死于斯，終老是鄉，即熟人社會的經典圖景[24]9。傳統醫病關系，屬于熟人社會的互動模式之一。傳統社會的醫師與病患，長期生活在同一個村鎮里。“醫師們提著行囊到患者的家里”[25]118進行診治。醫患間除了醫療過程中的互動外，平時也有著或疏或密的各種往來。醫生對病人的整體情況乃至家族史往往非常熟稔。這種由長久交往產生的熟悉感、親密感，滋養了傳統醫病信任關系。雖然傳統社會醫療行為同樣需要付費——西方歌謠中的藥丸(pill)與賬單(bill)常常相映成趣，但醫療服務的商品屬性與逐利色彩并不明顯。傳統社會里，世俗的醫療行為通常被解讀成熟人社會的公益之舉，或者鄉鄰彼此幫扶的行為，“具有施惠屬性”[26]10。

現代以來，大規模的人口流動日益頻繁，人際交往以片斷式、短期性甚至抽象化的非面對面方式進行[27-28]。在此背景下，醫病關系從傳統社會親密共處的熟人關系，過渡到疏離冷漠的陌生人關系。人們對于醫療行為的普遍觀念，從社會公益行為、熟人間的施惠行為，轉變成陌生人間的交易行為。與傳統社會彼此熟稔、自然形成的醫病信任感不同，陌生人社會的醫病信任關系不再理所當然，而是亟需完備的外在法律規制始能持續[29]。一旦法律規制出現紕漏，醫病信任關系極易遭到破壞。

(二)醫療科學理性與大眾常識理性的隔膜化

陌生人社會的蒞臨，帶來了醫病關系的疏離化；現代科技的長足發展，加劇了醫療科學理性與病患常識理性之間的隔閡感。這種隔閡感的直觀表現，即現代社會醫患間的順暢溝通日益困難。現代醫療技術的飛速進步，使得醫療行為從傳統的“床邊醫學時代”過渡到現代之初的“診所醫學時代”，又進一步演化為當代“醫院醫學時代”“研究室醫學時代”[25]119。床邊醫學時代屬于熟人社會，當時的醫療行為具有生活經驗性、直觀具象性等常識理性的基本特征(1)學界對“常識理性”概念并無統一的明確認識，大致是指人們基于日常生活經驗所形成的常識性判斷與合理性認識〈參見許章潤.以常識理性來表述的自由主義批判精神[N].社會科學報,2016-3-5(6)；魯克儉.世俗化·大小傳統·常識理性[J].天津社會科學, 2013(4):20-23；王則柯.經濟學的常識理性[J].社會科學戰線,2006(2):56-62；東來.了解美國:讀者的常識理性和學者的“科學結論”[J].博覽群書, 2001(8):43.〉。。它主要圍繞病患的個體感受與直觀需求而展開，醫師的診療技術世界與病患的日常生活世界相距不遠。

傳統社會的外科手術十分罕見，常見的醫療行為有催吐療法、放血療法、發汗療法，通常以保暖、敲打、按摩、煎服草藥等相對簡單的方式進行，其與普通大眾日常生活經驗緊密相連，易于被大眾接受與理解。誠然，即便在醫療水平粗陋的傳統社會，醫病之間仍然存在一定程度的知識鴻溝——很大一部分原因在于醫師群體努力維持自身“對專業技能與知識具有一種社會壟斷力”，從而支撐起“醫生在社會中具有優勢地位的基礎”[30]242。但在現代之前，一方面受熟人社會親密人際關系的滋養，另一方面醫學知識常常主要源自對日常生活經驗法則的提煉，因此醫學邏輯與病患熟悉的常識理性相距不遠，醫病溝通相對順暢，彼此理解也比較容易。

隨著醫療科技的迅猛發展，診所醫學時代、醫院醫學時代、研究室醫學時代相繼出現，醫療行為從簡單的催吐、放血、發汗，轉變成越來越復雜難懂的注射、手術、器官移植。隨著時代發展，微創手術、器官打印、基因編輯等現代技術不斷涌現。

雖然醫學的專業化、職業化發展大大提升了醫療水平與治療效果，但醫療科技的現代化進程是一條遠離病人日常生活經驗的道路。現代醫療已經變成冷冰冰的機械化過程，其借助大量儀器進行檢查與治療，奉行所謂的“客觀科學”哲學(2)現代醫學遵奉的“客觀科學”，建立在依靠儀器檢測而來的客觀數據，以及醫師基于數據解讀，對病癥產生原因、病情發展規律、治療方案選擇等的抽象判斷的基礎上，漸漸遠離了傳統醫學素來倚重的，以聆聽病人陳述、觀察病癥細致變化等為主要內容的具象判斷方法。簡言之，科學的生命，實質在于一種 “冷冰冰”的客觀性。。相較傳統診療過程中醫師對病人感受的關切與回應，現代醫療正在演變成一個沒有體溫的冰冷的器械世界：病人患病的疼痛與苦楚，被置換成外行人士難以理解的醫學符號與抽象數據。病人變成醫療過程中失去自我詮釋力的“失語人群”——他們憑借自己的智識能力，不僅無法讀懂診療報告與醫師處方，甚至他們的直覺感受與主觀需求漸漸變得無足輕重。

現代醫學思維屬于典型的科學理性。科學理性是體現在科學理論、科學原理中的人類理性和智慧，以非常識性、非經驗性、非直觀性等抽象屬性為基本特征，通常被視為一種具有無上權威性的先驗理性[31]。科學理性的基本精神，即要求摒除個人的情感偏向及其依存的生活經驗，通過價值中立性來保障醫師專業分析的客觀性。隨著現代醫學的空前發展，醫療科學理性抽象冰冷的“客觀性”變得越來越難以為病患所理解。因此，醫師秉持的科學理性與病人熟悉的常識理性間出現巨大的知識鴻溝，再加上醫師事務繁忙、病人理解現代醫學艱深的專業知識的能力非常欠缺，醫病間的順利溝通與相互理解變得異常困難。此時，醫生維持其專業權威性的憑據，病人衡量醫療行為成功與否的標準，幾乎僅僅為醫療結果是否能夠滿足病人的心理期待。一旦醫療結果與病人預期有出入，病人在現代醫療結構體系中必然產生的無力感、被輕視感，以及診療過程中因醫師服務態度、職業素養等具體原因導致的各種不滿就會傾瀉而出，醫病信任關系遂岌岌可危。

(三)醫療服務商業逐利色彩濃郁

現代以來，世界各國先后進入醫療服務市場化時代。醫療服務市場化，是以市場機制作為醫療服務產品資源配置的基本或決定性因素。市場邏輯，簡單地說，是實現“個人權利的自由交易”[32-33]，進而達至社會資源的優化配置。市場機制是推崇個人權利的商品經濟。權利的底色，在于人類欲望的釋放與滿足。當傳統的宗教善惡報應理論與熟人社會道德輿論壓力漸漸失效，如果新的市場機制缺乏良好的法律規訓，人的貪欲便難于遏制。

受商業逐利本性的驅動，醫療服務市場中參與者的利益沖突將難以避免：醫療機構對病患巧立名目，伺機抬高醫療價格；薄待醫護人員，壓低其薪資福利。醫護人員則對嚴苛的醫療管理體制日益不滿，并且將其帶到診療過程中，最終轉移到病患身上。而不得不走進醫院的患者，對醫療行為既不能理解，又缺少信任。總之，市場規制失靈后，醫療服務亂象叢生，醫患雙方矛盾重重，信任關系崩壞。

(四)“法不懂醫”的醫療糾紛化解困境

現代醫學是一門復雜艱深、專業化程度極高的科學。現代醫療行為通常由多個醫療科室，乃至不同醫療機構間的眾多醫護人員協作完成。專家會診制度、醫院轉診制度為其典型例子。醫療協作模式的精細化發展，進一步擴大了醫護人員秉持的科學理性與病患、法官熟悉的常識理性之間的知識鴻溝。

通過法律規訓實現人際和諧，是現代醫療糾紛解決的基本思路。然而，“法(官)不懂醫(學)”成為阻礙醫療糾紛公正化解的關鍵原因。法院審判是現代社會糾紛解決機制的主導模式與最后保障。司法審判的指導原則在于“以事實為依據，以法律為準繩”。法律事實是法官按照法定程序認定的事實[34]，是經法律邏輯推定、能夠引起法律效力的生活事實[35]290-291。醫療糾紛審判過程中，醫病認知鴻溝橫亙于法官面前：醫師行為是否符合醫療常規？醫護人員是否存在疏失？醫療不幸是醫療過失所致還是醫療行為應當承受的合理風險？多人協作之醫療過錯責任具體認定時，應由開列處方的主治醫師負全部責任，還是由具體操作的實習醫師負主要責任？……“法不懂醫”的專業鴻溝讓法官面臨“法律事實判斷”上的各種困境。

綜上，四種因素彼此交錯、相互影響，嚴重阻滯著現代醫療秩序穩定局面的形成。醫病關系的陌生人化，促成了現代醫療逐利本性，而這又使醫病關系更趨冷漠疏離；科學理性與常識理性間的巨大鴻溝，讓醫病信任難以為繼；“法不懂醫”，又讓醫療糾紛的公正化解遭遇困境；當醫療糾紛無法獲得公允解決時，醫、病、法三方關系深深卷入一種互不信任的惡性循環之中。

三 化解醫療糾紛難題的整體思路

醫療糾紛的現代根源，在于多種因素的合力作用，因此無法通過單一制度的變革與完善予以根本解決，而是必須綜合考量、系統謀劃，形成多方協作的頂層整體架構，施行切中肯綮的治理模式與規則體系，始能有效應對。在直面社會發展基本趨勢的前提下，化解醫療糾紛、恢復醫病信任相對穩妥的整體思路主要包括：第一，建立人文關懷機制，緩解現代醫病關系陌生人化后的冷漠疏離狀態；第二，彌合科學理性與常識理性間的認知鴻溝，促進醫患之間的理性溝通及彼此理解；第三，建立健全各類醫療保險制度，淡化醫療服務的逐利色彩；第四，改革教育模式，完善醫療糾紛化解制度，破解“法不懂醫”困局。

(一)建立人文關懷機制

為了改變醫病冷漠關系，預防醫療糾紛的發生，現代各國開始優化醫療管理制度，創設各種人文關懷機制。如英國推出了人性化的“雙保險”制度，針對影響重大且不具爭議屬性的醫療環節(如血型配置)，要求醫院必須由兩個醫務人員獨立得出結果，結果一致后才能在病人身上使用。基于人本主義精神與平衡保護原則，“雙保險”制度的主要目的，在于既減輕醫師工作壓力，又保障病人安全，最大限度地預防醫療悲劇發生[36]。

日本、我國臺灣地區等紛紛推出“關懷小組”制度，在醫療機構內部設置專門的“溝通關懷員”崗位，聘請心理專家、社工人員與病理專家聯合組成“全人關懷小組”，對陷入醫療糾紛的病患及其家屬提供醫學專業咨詢服務，同時對醫病雙方進行心理疏導與情感安撫，以期緩和醫病緊張對抗情緒[37]。

(二)彌合醫病認知鴻溝

現代醫療糾紛形成的根本原因，在于醫療科學理性與大眾常識理性間的認知鴻溝日益擴大，知識壁壘難以逾越，醫病雙方的順暢溝通與彼此理解遭遇困難，二者間的信任基礎不復存在。有鑒于此，現代社會的基本應對思路在于，提高大眾醫學理性認知能力，推動醫病雙方有效溝通與彼此理解，以期恢復醫病信任關系。

“告知后同意”(the Doctrine of Informed Consent)法則，即為現代社會中為了提高患者醫學認知能力、促進醫病雙方有效溝通而創設的最為重要的制度。該法則20世紀60年代肇端于美國，隨后傳入歐洲各國及日本，現在已為全球很多國家、地區所采納。該理論認為，病人是其身體利益的唯一享有者與最佳判斷者，擁有“排他性的身體自主權”。因此，醫生施行診療前，具有法律上的義務，即必須在術前主動告知病人病情、可以采行的各種治療方案、各方案之可能的風險與利益，以及不治療之后果等詳細情況，為病人自主選擇其認為最為恰當的治療方案提供參考[38]。簡單來說，“告知后同意”法則就是“醫師說明—病人理解后同意”的醫病溝通互動模式。

不過，患者通常醫學知識貧乏，理解能力也高低不同。如何讓執業醫師擁有較好的專業術語轉譯能力，學會“用病患聽得懂的語言”，有效地履行告知說明義務，這涉及醫學教育的改革問題。開設“醫病溝通語言藝術”方面的課程，是現代社會正在探討的一條路徑。通過提高醫師語言藝術水平與溝通能力來促進醫病溝通，是我國臺灣地區預防化解醫療糾紛的一個重要思路。但執業醫師工作任務繁重，且自身專業進修壓力已經不小。在此情境下，要求醫學專家不僅業務精湛，而且熟諳語言藝術，這樣一種解紛思路，實踐推行難免曲折[39]。

“告知后同意”法則雖然能夠提高病患的醫學認知力，但無法避免“偏袒醫方利益”的制度內在缺陷。而且，醫師、患者的利益難免沖突，前者提供的資訊，后者也很難毫無疑義地接受。唯有無利害關系的第三方介入——借助其專業知識驗證主治醫師告知說明內容的科學合理性，方能有效消除患者對醫生的懷疑。而且，借助第三方主體的醫學意見，能夠有效制衡醫師自我偏袒的傾向，大大降低防御性醫療的發生[40]267-268。在此背景下，現代醫療咨詢咨商制度應運而生。它通常由法院、醫師協會、調解組織聯合運營，其基本宗旨即打破醫院對醫學信息的壟斷局面，彌合醫病雙方的認知鴻溝。

(三)淡化醫療服務逐利色彩

現代社會醫療行為的商業本性顯露無遺，導致醫病信任關系遭到嚴重破壞。然而，醫療行為具有不可預料之高風險性，往往很難準確區分何種損害結果屬于正常醫療風險、何種不良后果乃醫師疏失行為所致。在此背景下，淡化醫療行為逐利色彩，建立醫療風險分擔機制，成為現代各國恢復醫病信任、緩解醫病緊張關系、預防化解醫療糾紛的重要思路。

完善全民醫療保險，是現代社會淡化醫療服務逐利色彩的基本制度舉措。醫療保險市場主要面臨兩大困境，即“刮脂效應”與“逆選擇作用”。前者是指保險公司為規避潛在的損失，僅僅挑選相對健康的被保險人投保，此即所謂的“刮脂效應”。但是，如果為了防止“刮脂效應”，僅僅保障病人的自由投保權，又可能造成保險公司因不健康被保險人比例過高而陷入“入不敷出”困境，此即“逆選擇作用”。對保險公司與投保人的利益進行平衡保護，緩解因費用問題造成醫病激烈對抗局面，是全民醫療保險制度初衷所在。通過推行個人購買、單位配套、政府補貼的社會風險共擔模式，該制度大大弱化了現代醫療商業逐利色彩，力圖重建其“社會福利與現代公益”的慈愛形象。

強制購買醫療責任保險，是成功預防化解糾紛、淡化醫療服務“唯利是圖”色彩的又一重要舉措。醫病之間雖然存在利益沖突，但是二者治愈疾病的目標是一致的。因此，在加強病患權利保護的同時，也要保障醫護人員的合法權益。現代公民的權利意識大幅提高。一旦發生醫療損害事件，造成嚴重傷害、死亡等后果，病人提出巨額賠償于情于理并無不當。然而，醫療行為的初衷是治病救人，醫護人員也不想發生醫療事故，而且病人個體差異極大，醫療行為本身具有難以預料之高風險性。所以，由醫護人員全權承擔醫療損害賠償責任，在法理上并非妥當。強制醫療責任保險制度的產生，正是為了解決這一難題。醫療事故賠償往往額度巨大，需繳納的保費自然不菲。因此，強制醫療責任保險的投保人，主要應該為醫療機構。而且，以醫療機構為主投保，能大大減輕醫護人員的經濟與心理壓力，讓他們安心工作，提供相對穩定高質的醫療服務。

最后，建立完善無過錯醫療事故補償制度，也是平衡保護醫患權利、淡化醫療服務商業屬性的主要制度創設之一。醫療損害賠償責任的認定，涉及一系列復雜法律問題。司法實踐中，醫療行為有無過錯、病患傷亡結果和醫療過錯行為有無因果關系，以及因果關系的大小強弱等，往往難以判定。尤其損害后果的發生距診療行為的完成時間較長時，上述問題的準確判斷更加困難。醫療事故補償制度的出現，即對此問題的回應。該制度的基本旨趣在于：為醫療事故受害者提供及時補償與救濟；分擔醫療風險，減輕醫療損害賠償課予醫師、醫療機構的沉重負擔；盡可能地回避醫療過錯認定與因果關系判斷問題，迅速解決醫療爭議，重建醫病信任關系。

(四)破解“法不懂醫”困局

彌合醫法知識鴻溝，化解“法不懂醫”的司法難題，是公正化解醫療糾紛、恢復醫病信任關系的最后保障與關鍵路徑。加強醫法合作，培養“醫法雙修”人才，則是走出“法不懂醫”困境的基本理路。

加強醫法合作，借助醫學專家的協助，可以快速改變“法不懂醫”的局面，從而有力提高醫療審判的公允性與公信力。在此思路下，現代各國普遍重視對醫療訴訟制度進行改革與創新，如美國“醫療專家證人制度”的提出[41]、日本最高法院“醫事關系訴訟委員會”的設立[42]、中國臺灣地區的醫療真相分級揭示機制的推行等[25]136,262-263，均為現代醫療訴訟加強醫法合作的典型改革舉措。

不過，加強醫法合作僅能緩解“法不懂醫”的知識困境，而根本解決措施則是培養醫法雙修人才。現代各國已經紛紛開始探索這一新的復合型教育模式。目前的主導模式是維持現行教育體制，由大學面向法學背景的本科生和研究生，嘗試開設醫事法學等課程。進一步的構想則是，針對醫學專業背景的學生，在其完成本科、研究生教育，甚至從事醫生職業后，再引導其轉向法學研究。

綜上，陌生人社會的蒞臨，導致醫病關系溫情難續。醫療市場化轉型，強烈刺激了醫療服務的逐利本性，醫病沖突日趨尖銳。再者，現代科技的飛速發展，醫療專業化程度的日益增強，讓醫療行為科別分工越來越細，醫病之間的順暢溝通與相互理解越來越難。最后，法官、律師、檢察官等現代法律專家與普通病患一樣，被拒于醫療科學理性的大門之外，醫療糾紛解決的客觀公正性難以保障。總之，醫療糾紛的現代根源，在于多種觀念、結構與機制的交錯合力。因此，唯有系統變革制度宏觀架構，建立醫療人文關懷機制，淡化醫療服務的逐利色彩，彌合醫學理性與常識理性間的認知鴻溝，破解“法不懂醫”困局，方為有效應對現代醫療糾紛、重建醫病信任關系的化解之道。