外傷前牙的樹脂修復

唐小榮 陳勇軍 王翔（通訊作者）

（南通市第一人民醫院口腔科 江蘇 南通 226000）

中切牙位于面部前方，在外傷后易造成牙冠折斷。其中切角的折斷缺損較常見，根據缺損的大小及類型可以采取不同的治療方法：對缺損小、牙髓活力正常者采用樹脂直接充填修復；缺損范圍大，無論是否傷及牙髓均建議采用貼面或全冠修復。而復合樹脂直接修復切角缺損有好的美學效果、短的治療時間，并且切削的牙體量少、費用比全冠及貼面修復低等優點[1]。通常有直接修復和間接修復兩種。直接修復沒有技工室的操作，通過在椅旁的釉質和或牙本質的酸蝕和黏結技術直接進行患牙修復[2]。本研究采用康特納米樹脂套裝，修復前牙切角缺損，分別在6、12、18、24 個月對所有患者進行隨訪。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年6月在我院口腔科就診患者25例，共30 顆患牙。均為未累計牙髓，無自發及誘發牙髓癥狀的前牙外傷后的切角缺損，其中有17 顆上頜中切牙，13 顆上頜側切牙。牙髓活力正常者25 例。

1.2 操作方法

1.2.1 患牙在修復前進行基本的清潔，去除表面污物及鄰牙牙周結石，用藻酸鹽類印模材制取印模，灌石膏模型，用蠟在石膏模型上恢復患牙正常的外形，注意鄰接關系及咬合的恢復；翻制硅橡膠印模；將翻制的硅橡膠印模的唇面用刀片去除，以腭側和切端作為背板。

1.2.2 在牙面保持濕潤的情況下進行比色。對釉質和本質分別比色，釉質先后對切1/3 和中1/3 比色。本質色樹脂主要對頸部進行比色，記錄比色值；上述比色時，用一小塊樹脂直接比色，在樹脂固化后，經唾液潤濕后再次比色。

1.2.3 患牙常規裝配橡皮障隔濕；在缺損的邊緣制備3mm 長度的短斜面，表面充分清洗；鄰牙間放置防水膠帶，按說明書流程進行酸蝕黏結，以硅橡膠背板的表面為模型完成缺損的腭側面的修復。

圖像后處理及ADC值測量 應用AW 4.6工作站Functool軟件重建出ADC圖。2名放射科醫生在不知曉患者AS臨床活動性的前提下，參照同層面軸位脂肪抑制T2WI，獨立測量病變區(不包括骨質硬化)ADC值。在ADC圖上盡可能大地繪制類圓形感興趣區，每個感興趣區至少≥50個體素，并且避開血管、壞死、囊變、骨皮質及關節軟骨區域，同時測量雙側骶髂關節骶骨及髂骨側病變內及正常區域的ADC值，測量3次后取平均值。計算骶骨或髂骨病變與正常骶骨或髂骨的相對ADC(relative ADC，rADC)值，rADC值=ADC病變/ADC正常。

1.2.4 去掉背板，在透明的釉質樹脂表面，充填本質色樹脂在切角缺損的中間，雕刻發育溝，光照固化。在唇面及切端充填薄層具有半透明的釉質色樹脂，用于恢復和天然牙類似的透明的切端。

“我們的初衷就是要培訓‘精品’，讓學員成為‘星星之火’，回到社區發揮帶頭引領的作用。他們回到社區服務中心，利用學習到的知識，組織自己社區的醫護人員，再進行慢病規范化診療學習。”

1.2.5 用不同粗度的金鋼砂鉆修整已恢復了外形的患牙，由粗到細逐步進行；采用拋光碟和拋光條分別拋光唇面和鄰面。充填1 周后復診，再次拋光充填的樹脂。由作者完成所有操作。

1.3 療效評定標準

功能性腹痛（functional abdominal pain，FAP）是兒科臨床常見病，4～18歲兒童的發病率為0.5%～7.5%［1］。其發病機制復雜，一般認為與內臟高敏感、胃腸動力異常、心理因素及食物不耐受等因素具有相關性。迄今為止，本病尚無特異性藥物治療，而中醫藥療法具有較好效果［2‐4］。復方丁香開胃貼是由湛江寸草制藥有限公司研制生產的非處方外用藥，臨床上治療兒童腹瀉等病取得較好的療效［5］。為評價該藥治療兒童功能性腹痛脾胃虛寒證的有效性及安全性，以天津中醫藥大學第一附屬醫院為牽頭單位的12家醫療機構，于2016—2017年進行了該藥上市后臨床再評價臨床研究。

2.結果

本組病例在治療后12 個月及18 個月出現修復體邊緣著色，考慮患者口腔衛生習慣不佳，有長期吸煙及飲濃茶的習慣，經再次拋光后恢復正常。囑患者戒煙少喝濃茶，后續復診情況良好。1 例患者系第一例修復者，在24 個月時出現修復體邊緣部分脫落破碎，追問患者系用前牙咬螃蟹腿導致，經重新標準流程修復后患者滿意，有鑒于以上情況的出現，后續患者的治療后醫囑均囑咐勿用修復牙咬硬物。患者均比較配合。

3.討論

前牙美容修復的第一要求是美觀，包括與鄰牙匹配的顏色、形狀；第二是能完成基本的功能；第三還要求牙齦沒有炎癥，能夠長久保留，耐用[2]。前牙切角缺損的樹脂直接修復是臨床治療這類疾病的基本方法之一，臨床應用廣泛[3]。

30 顆修復體均完成24 個月的隨訪觀察，所有患牙的冷熱測試反應正常，無自覺牙髓炎癥狀。術后兩年的總成功率為90.00%。見表1。

在 充 填 后6、12、18、24 個 月 后 復 查，評 價 術 后 療效。采用美國公共健康服務(United States public health service，USPHS)的評價指標，歸為失敗者包括下列其中的一項：①有破碎或脫落的樹脂表面；②充填體邊緣色澤密合性：正常充填體與邊緣不完全密合，可見明顯的裂隙；③充填體邊緣裂隙著色：充填體與牙體之間明顯裂隙變色；④充填體色澤協調性：充填體與正常鄰牙牙體之間在色澤、半透明性、遮光性上有明顯的差別；⑤繼發齲：充填體牙體組織邊緣可能出現繼發齲；⑥充填體牙髓組織活力反應：充填體牙髓組織活力程度測驗異常。

表1 30 顆患牙臨床效果隨訪情況（顆）

在臨床上，復合樹脂的應用越來越廣泛，可以用來修復前牙牙體缺損、充填后牙齲洞，粘固正畸托槽。在前牙外傷性缺損的治療中，有著其他技術無法取代的特點，如快速治療、直接操作、外形美，經濟性較好，可以更多的牙體組織得以保存。更細的納米樹脂填料，有獨有的優勢：修復體有自然且逼真的色澤，可塑性強，可拋光性良好。其強耐磨性、抗壓強度、可拋光性能、邊緣微滲漏、放射線阻射性情況等均比其他的樹脂優秀[4]。

作者認為為了達到理想的修復效果，治療時需注意以下幾點：（1）唇面斜面的制備，制備斜面的目的一增加固位面積和固位力，二是提供了牙、樹脂的良好的銜接界面。有研究[5]認為在前牙的切角缺損的樹脂直接充填修復時，制備唇面邊緣3mm 的斜面，可以有效的減小樹脂的粘接界面的主應力峰值，充填體的穩定性得到了提高；（2）比色應在自然光線下進行，牙體應處于濕潤的狀態。必須采用樹脂充填專用的指示卡，為得到好的顏色匹配，需按說明書要求分別為頸部、體部、切端進行比色，以使臨床美學效果達到最佳；（3）詳細檢查患者對側同名牙齒是修復前應做的，按鄰牙的牙齒外形完成對稱的牙體解剖特點的修復，恢復前牙的外形的對稱性比單純追求標準的牙體形態更重要，修復的牙體應和同名牙具有類似的外形[6]；（4）樹脂黏結修復中牙體要處于較好的濕潤狀態。橡皮障的出現和運用解決了大部分的問題。可以隔絕齦溝液、口水及呼吸造成的濕氣對操作過程的影響。本研究中大部分病例均采用橡皮障進行良好的隔濕，相比普通棉卷起到了更好的效果；（5）良好的精修和拋光是修復的最后一步，可以影響包括表面著色，菌斑聚集和磨損特征等修復體的修復效果的許多方面。本研究所采用的具有較小填料的納米樹脂，拋光性能好，第二次拋光在修復后一周左右復診時進行，因為在術后一周左右，發生樹脂的水分吸收[7]，為了提高美觀及臨床效果，常在這時進行修復體的再次拋光。盡管進行了二次拋光，仍有2 例患者在修復后期出現了邊緣著色，考慮與患者的口腔衛生及飲食生活習慣有很大的關系，因此，良好的術后醫囑和發現問題后的及時處理對修復體的遠期效果的維持也十分重要。

在增加冒口模數的新技術尚未出現之前，補澆是解決大型鑄鋼件上述問題的一個重要方法，可以在增大冒口模數的同時讓成分偏析遠離鑄件本體。以往，對冒口補澆的效果人們只能通過想象、以及從生產實踐的結果反推，本文使用ProCAST軟件對補澆過程進行了模擬仿真，便于鑄造工作者參考借鑒。

綜上，在前牙切角缺損的治療中，納米復合樹脂直接修復得到了越來越廣泛的應用，并正成為口腔科診所的一個經濟增長點。對前牙外傷缺損的牙進行納米樹脂修復，精細規范的術中操作是成功的保證和基礎；良好的口腔衛生和飲食生活習慣以及定期隨訪是修復效果保持長久的保證。