經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥對術后椎體穩定性的影響

李潺

（太倉市第一人民醫院骨科 江蘇 太倉 215400）

腰椎間盤突出癥的治療方式以保守治療為主，對于癥狀嚴重、保守治療無效的患者，往往采用手術治療。而傳統開放手術，存在著創傷較大、術后恢復時間長、疤痕粘連導致二期手術困難等問題。經皮椎間孔鏡是近年來發展較快的一種微創脊柱手術，具有創傷小、安全可靠、患者滿意度高等優勢[1]。經皮椎間孔鏡是我院開展的主流術式，臨床療效驗證滿意，但對于術后腰椎穩定性是否有負面影響尚不完全肯定。因此，為探究這一問題，我們將2016 年9 月—2019 年9月我院采用經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的30 名患者納入本研究，具體結果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年9 月—2019 年9 月我院30 例接受經皮椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者進行分析，這30 名患者的一般情況如下：男19 例，女11 例，平均年齡（50.93±12.35）歲，癥狀持續時間（5.42±3.73）年，責任節段L3/4 椎間隙為4 例；L4/5 節段為15 例；L5/S1 節段為11 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）所有患者經診斷及X 線、CT、MRI、肌電圖等檢查均確診為腰椎間盤突出，并具有手術指證；（2）患者臨床資料及病史、檢查記錄等顯示術前腰椎節段穩定性良好。排除標準：（1）經診斷合并心肺肝腎疾病或其它器官系統嚴重器質性病變，不適合手術患者；（2）曾有腰椎骨折病史；（3）曾患有脊柱結核或其它脊柱感染；（4）妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

囑患者取俯臥位，躺于可透視骨科手術床上。將手術床的設定調至腰椎前屈位。利用體表標記及C 臂機透視，確定操作節段，并用亞甲藍在體表作標記。使用1%利多卡因自穿刺點至深部浸潤麻醉，特別需要保證皮下、髂脊上筋膜、關節囊等結構的充分浸潤。將穿刺針彎曲，使其彎向下方，利用C 臂機透視，確保穿刺針顯影位于棘突和椎弓內側緣間（正位）以及下位椎體后上緣（側位），成功后置入導絲，退出穿刺針。在穿刺部位作約8mm 小切口，使用擴張管、導棒和環鋸磨去少量上關節突尖部，從而使得椎間孔外側擴大。然后放置工作通道，在透視下放入穿刺針，可將亞甲藍與碘海醇按1 ∶9 比例混合后進行椎間盤造影，以進一步確診責任椎間盤，內鏡下摘除所突出的椎間盤，并行神經根減壓、纖維環成形以及止血沖洗。確診減壓徹底后，退出工作通道，縫合切口。術中患者保持清醒，隨時跟進有無神經根功能損傷表現[2]。

1.4 觀察指標

比較患者臨床癥狀改善程度，采用視覺模擬法（VAS）與ODI 評分法結合，分別統計手術前與手術后6 月患者VAS 與ODI的分值，從而確定手術的臨床療效。并且測量手術前與手術后6月時目標椎間隙高度、椎體滑移度以及Cobb 角，以評價手術對腰椎穩定性的影響。椎間隙高度為X 線上目標椎間隙上、下終板之間的距離，椎體滑移度為測量上、下椎體前緣沿長線之間的距離，椎體間成角測量為測量過屈、過伸位時椎間隙Cobb 角的變化[3]。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者手術前后相關臨床癥狀指標比較

對患者術前與術后癥狀指標評價分析可見，術后6 個月時患者腰、腿痛VAS 評分明顯改善，分別從7.2±1.1 分與7.0±1.6分降至1.6±0.9 分與1.1±0.9 分，差異有統計學意義，提示手術對于緩解癥狀有顯著、確切的作用。腰痛ODI 評分也大幅改善，從66.7±11.0 分降至13.2±4.2，差異有統計學意義，表明手術后患者可重回社會，正常起居生活。詳細數值見表1。

表1 患者術前與術后6 月時相關臨床癥狀指標（±s，分）

表1 患者術前與術后6 月時相關臨床癥狀指標（±s，分）

組別 例數 腰痛VAS 評分 腿痛VAS 評分 腰痛ODI 評分術前 30 7.2±1.1 7.0±1.6 66.7±11.0術后 30 1.6±0.9 1.1±0.9 13.2±4.2 t-21.8 23.0 24.7 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者手術前后相關影像學指標比較

我們測量并記錄每位患者術前、術后6 月時，目標椎間隙高度、椎體滑移度以及Cobb 角差異。患者的目標椎間隙高度從術前11.15±1.13mm 降至術后10.21±0.99mm，該項指標差異有統計學意義，而椎體滑移度從術前0.50±0.06mm 變化為術后0.49±0.06mm，Cobb 角從術前5.86±0.24°變化為術后5.86±0.22°，這兩項指標差異均無統計學意義，詳見表2。

表2 患者術前與術后6 月時相關影像學指標（±s）

表2 患者術前與術后6 月時相關影像學指標（±s）

組別 例數 目標椎間隙高度(mm) 椎體滑移度(mm) Cobb 角（°）術前 30 11.15±1.13 0.50±0.06 5.86±0.24術后 30 10.21±0.99 0.49±0.06 5.86±0.22 t - 9.488 0.967 14.593 P - ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3.討論

腰椎的穩定結構包括椎體、椎間盤、附件（包括小關節）、各種韌帶結構等。腰椎活度主要為前屈、后伸，以及側方旋轉及側彎。任何結構上的破壞均會不同程度影響腰椎穩定性。經皮椎間孔鏡具有微創性，對組織結構破壞較少的特點，因此我們推斷該術式對于腰椎穩定性的影響較傳統手術小，因其棘上韌帶、棘間韌帶、后方腰背肌等結構具有一定的保護作用，免于傳統手術對這些宏觀結構的破壞[4]。但腰椎間盤突出患者，采取椎間盤摘除的術手治療，不可避免需要對骨性結構進行一定程度的破壞。在經椎間孔入路的手術中，一部分小關節結構會被損傷，在我們的經皮椎間孔鏡手術中，亦需要進行小關節突的打磨，椎間孔的擴大、成形，這些結構的破壞理論上會對腰椎的機械結構造成一定影響，但這種影響是否能通過影像學檢查發現，而即使存在，又在多少程度上會對患者的臨床癥狀產生影響，這是我們所需要探索和研究的。

本研究納入的指標中，椎體滑移度考察的是腰椎的矢狀位的線性穩定性，Cobb 角改變度考察的是相應節段的角穩定性。我們可以看到線性穩定性與角穩定性指標均無統計學水平改變，提示我們經皮椎間孔鏡手術對腰椎穩定性干擾很小。而目標椎間隙高度術后明顯下降，具有統計學意義，摘除椎間盤后，椎體之間失去支撐，必然會導致椎間隙高度下降[5]。雖然臨床上常觀察到椎間隙高度丟失一般代表該節段局部不穩，但這種椎間隙高度丟失的現象往往只是一種結果，它是節段不穩的一種表象，而非節段不穩的一種原因。因此，如不考慮其它因素，椎間隙高度下降本身在力學角度上講，一定程度上增加了腰椎的穩定性。正因為椎間孔鏡手術不影響患者的腰椎穩定性，因此這種手術除了能解除患者的神經壓迫癥狀，還降低了遠期復發、鄰椎病、腰椎退變等不良事件的發生率，從而保證了手術效果長時間的維持。

綜上所述，通過本研究，我們可以看到，經皮椎間孔鏡在術后6 個月時在影像學上并不影響腰椎的穩定性，且術后患者主觀癥狀明顯改善，因此經皮椎間孔鏡手術是一種臨床療效確切、對組織結構干擾較小、對腰椎穩定性無顯著影響的術式。