小劑量鹽酸嗎啡緩釋片與磷酸可待因片治療阿片未耐受中度癌痛療效對比分析

江健 邱野 江茂瓊 賈鈺銘（通訊作者）

（宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤科 四川 宜賓 644000）

疼痛是癌癥患者常見癥狀，運用“癌痛三階梯止痛原則”，80～90%患者可得到效控制。2012年歐洲姑息治療學(xué)會發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》指出，可考慮低劑量強阿片類藥物替代二階梯弱阿片藥物可待因或曲馬多[1]。一、二階梯藥物已逐漸弱化。本文采集我院2016 年9 月—2017 年10 月中度癌痛患者75 例，給予小劑量鹽酸嗎啡緩釋片與磷酸可待因片治療，觀察如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2016 年9 月—2017 年10 月入組患者75 例，分為治療組給予鹽酸嗎啡緩釋片38 例(男：女，22：16)，中位年齡57.5 歲。對照組給予磷酸可待因片37例(男：女，19：18)，中位年齡53.4歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

診斷惡性腫瘤伴中度癌痛（NRS 評分4 ～6），阿片未耐受，能口服藥物，鎮(zhèn)痛治療期間未接受以止痛為目的的放療，未合并心理疾病，無嚴(yán)重肺心肝腎功能損害，無阿片類藥物過敏史，非腫瘤急診。

1.3 治療方法

治療組小劑量鹽酸嗎啡緩釋片（起始劑量10mg q12h），對照組磷酸可待因片（起始劑量30mg q6h）。劑量調(diào)整原則：觀察24h，NRS 評分≥4 分或爆發(fā)痛解救次數(shù)≥3 次/24h，治療組加量至20mg，對照組至60mg，觀察24h，若仍未達準(zhǔn)，退出觀察。嗎啡與可待因口服劑量換算參考NCCN 指南（表1）[2]。

表1 阿片類藥物劑量換算表

1.4 疼痛評分及療效評定

疼痛評分（NRS），0 分無痛，1 ～3 分輕度疼痛，4 ～6 分中度疼痛，7～10分重度疼痛。治療后完全無痛為完全緩解（CR）；較前減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活為部分緩解（PR）；略減輕但未達滿意效果為微效（MR）；無減輕或加重為無效（NR）。CR ＋PR 視為總有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效比較

治療組總有效率（RR）89.47%；對照組總有效率（RR）67.57%；治療組1 例疼痛不斷加重，考慮與骨轉(zhuǎn)移伴壓縮性骨折相關(guān)。治療組總有效率顯著高于對照組（P＞0.05）。見表2。

表2 癌痛控制情況

2.2 起效時間

NRS 評分≤3 所需時間，治療組平均（1.1±0.25）天，對照組平均（1.6±0.33）天，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.514，P=0.000）。

2.3 不良反應(yīng)

觀察患者不良反應(yīng)并記錄1 周，發(fā)生率無顯著差異，惡心嘔吐及頭暈癥狀持續(xù)1 ～3 天后自行緩解，便秘配合治療可改善，均無嚴(yán)重副反應(yīng)。見表3。

表3 兩組副反應(yīng)情況[n(%)]

3.討論

疼痛是癌癥患者常見癥狀，我國初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率為25%；晚期疼痛發(fā)生率為60%～80%，1/3 為重度疼痛[3]。WHO 提出疼痛是一種情緒上令人不快的主觀感覺，是感受實際或潛在的組織損傷的知覺，是由感覺神經(jīng)的活動與各種行為和心理因素之間相互作用所決定。2002 年第10 屆國際疼痛大會達成共識：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征[4]。

藥物鎮(zhèn)痛是控制慢性癌痛的主要方法，以嗎啡為代表的阿片類藥物是癌痛治療的基石。參照美國FDA 規(guī)定本研究均為阿片未耐受患者。中度疼痛主要采用弱阿片類藥物，考慮到弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”，近年來很多學(xué)者提出可直接給予小劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛，袁傳平等應(yīng)用小劑量奧施康定治療中度癌痛療效確切[5]。2017 年《癌癥疼痛診療上海專家共識》在我國首次提出低劑量強阿片類藥物可以作為弱阿片類藥物的替代選擇[6]。本研究中最大嗎啡劑量為40mg/d，相比指南推薦的劑量30mg/d 高出10mg/d，考慮到我們使用的是嗎啡緩釋制劑，規(guī)格為10mg/片，不宜拆分，因此在保障足量用藥原則下，單次給藥劑量僅增加5mg，臨床觀察也無嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生，屬于臨床可接受范圍。

本研究治療組鹽酸嗎啡緩釋片用藥劑量在20mg ～40mg/d，對照組磷酸可待因片用藥劑量在120mg ～240mg/d，按照阿片類藥物換算公式計算，治療組比對照組劑量減少。我們預(yù)先設(shè)定本觀察中藥物上限，超過時強調(diào)重新全面評估疼痛，以避免一味增加止痛藥劑量，而忽略其他合并癥可能。

此外，本臨床觀察中治療組給藥次數(shù)少，患者滿意度顯著高于觀察組，更體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，后期如果患者疼痛加劇，可直接增加藥物治療，無需進行藥物更換及繁瑣的劑量換算。

本研究提示小劑量鹽酸嗎啡緩釋片治療中度癌痛療效確切且安全，值得臨床應(yīng)用。