全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)效果探討

黃志強 張偉強 鄔文偉 曾志文

（梅州市人民醫(yī)院 廣東 梅州 514000）

近年來快速康復(fù)理念不斷發(fā)展，其要求術(shù)后取得更好的疼痛控制，有效縮短住院時間。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為臨床常見術(shù)式，其術(shù)后疼痛管理并未得到臨床重視，容易引發(fā)急性疼痛，導(dǎo)致恢復(fù)時間延長[1]。如何改善LC 術(shù)后疼痛成為臨床熱門研究。本研究將全麻+超聲引導(dǎo)下TAP 用于LC 患者中，旨在觀察其應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年1 月—2019 年10 月在我院肝膽外科LC 手術(shù)的60 例患者隨機分為兩組。觀察組30 例，男11 例，女19 例，年齡23 ～69 歲，平均年齡（54.1±10.3）歲；對照組30 例，男10 例，女20 例，年齡20 ～66 歲，平均年齡（54.5±10.9）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均因膽結(jié)石或膽囊息肉改為計劃行LC 術(shù)；②ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級；③年齡在18 ～70 歲之間；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)、術(shù)中改開腹手術(shù)；②合并有嚴(yán)重高血壓、冠心病等，③術(shù)前1 個月止痛藥物使用史。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

兩組資料差異不顯著（P＞0.05），有比較意義。

1.2 方法

對照組行氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.03 ～0.04mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.4μg/kg、依托咪酯0.2 ～0.3mg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg；5min 后行氣管插管；麻醉維持使用間斷靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg 和阿曲庫銨0.3mg/kg，維持用七氟烷1%，持續(xù)泵注丙泊酚。觀察組行全麻+超聲引導(dǎo)TAP 阻滯，氣管插管后行TAP 阻滯，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿肋緣外側(cè)腋中線移動高頻探頭，頻率6 ～13MHz，直到獲取清晰TAP 圖像。應(yīng)用20G 穿刺針從探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，于超聲引導(dǎo)下定位與TAP，回抽無血、無氣后，觀察組注入0.375%羅哌卡因20ml，隨后撤針，應(yīng)用安爾碘紗布對針孔進(jìn)行清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后6h、12h、24h 的VAS 評分，分值0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越低提示疼痛越輕。記錄兩組蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔除時間、肛門排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分差異

觀察組術(shù)后6h、12h 和24h 的VAS 評分顯著較對照組低（P＜0.05），術(shù)后24h 兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分差異（±s，分）

表2 兩組VAS 評分差異（±s，分）

分組 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h觀察組 30 2.45±0.51 2.18±0.47 2.39±0.42對照組 30 3.98±0.72 3.91±0.63 3.87±0.45 t 9.498 10.662 13.214 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)分析

觀察組蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔除時間、肛門排氣時間與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)分析（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)分析（±s）

分組 n 蘇醒時間（min）氣管導(dǎo)管拔除時間（min）肛門排氣時間（h）觀察組 30 9.26±1.58 7.29±2.17 10.36±7.85對照組 30 13.98±1.81 11.12±3.45 16.25±8.69 t 13.040 7.835 2.287 P 0.000 0.000 0.026

3.討論

近年來快速康復(fù)理念逐漸用于外科手術(shù)臨床實踐中，可減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)[2]。術(shù)后疼痛管理為快速康復(fù)理念中重要環(huán)節(jié)，LC 術(shù)后急性疼痛可引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對術(shù)后恢復(fù)造成影響。采取何種措施積極控制術(shù)后疼痛為臨床需解決的問題。

TAP 通過于腹橫肌平面注入局麻藥可達(dá)到阻滯前腹壁神經(jīng)的作用，提供理想的腹壁鎮(zhèn)痛[3]。由于TAP 阻滯部位相對局限，不容易對自主神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等造成影響，具有一定安全性。LC 術(shù)后疼痛多與手術(shù)牽拉、二氧化碳?xì)飧沟认嚓P(guān)，TAP 由于對前腹壁痛覺傳導(dǎo)有顯著抑制作用故被認(rèn)為是LC 術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方式[4]。既往臨床對針對TAP 術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究，對全麻后行TAP 的研究較少，本次研究通過對LC 手術(shù)患者氣管插管后行TAP 阻滯，研究結(jié)果顯示患者術(shù)后4h、6hVAS 評分均顯著低于對照組。提示全麻+TAP 阻滯可達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，使患者疼痛感受減輕，分析原因可能與TAP 阻滯減輕手術(shù)應(yīng)激相關(guān)。觀察組蘇醒、導(dǎo)管拔除、肛門排氣時間均短于對照組，提示全麻+TAP阻滯可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。由于本研究樣本較少，結(jié)果可能出現(xiàn)偏差，今后還需進(jìn)行更大樣本、不同手術(shù)類型的臨床試驗進(jìn)一步研究[5]。

綜上所述，全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯可提高LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，也有利于術(shù)后恢復(fù)，值得應(yīng)用。