不同劑量A 型肉毒毒素對偏側(cè)面肌痙攣治療的療效觀察

李曉霞

（樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 樂山 614100）

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)是一種常見以面神經(jīng)所支配的肌肉間斷性發(fā)作性不自主抽搐為特點的非肌張力障礙性的運動障礙疾病。目前發(fā)病機制不詳；主要采用口服藥物治療、針灸治療、肉毒毒素治療及外科手術(shù)治療；其中口服藥物治療效果差，副作用多；外科手術(shù)為有創(chuàng)治療；而肉毒毒素治療目前被認為最有效、持久、耐受性好的治療方法[1]。不同劑型及劑量有不同的療效及不良反應(yīng)。此次通過不同劑量BTX-A 治療，觀察其療效及不良反應(yīng)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年1 月來自樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的偏側(cè)面肌痙攣患者46 例；按照隨機、對照原則均分為病例組和觀察組；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 歲以上；（2）臨床確診為HFS；（3）治療期間定期跟進；（4）簽署自愿同意接受BTX-A；（5）痙攣強度Cohen 分級≥Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）BXT-A 申請少于2 次；（2）每次注射間隔一年以上治療；（3）過敏體質(zhì)；（4）近期發(fā)熱及急性??；（5）孕婦；（6）血液??；（7）嚴重重要臟器功能異常；（8）正在使用氨甙類抗生素或其他影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物；（9）重癥肌無力、Lambert-Eaton 綜合征、運動神經(jīng)元病及精神疾病。其中病例組24 例，男性患者11 例，女性13 例；平均年齡（38.1±2.33）歲，病程平均（2.34±0.86）年；對照組22 例，男性患者9 例，女性13 例；平均年齡（39.1±2.02）歲，病程平均（2.46±0.79）年；其兩組間性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間有可比性。

1.2 方法

用BTX-A 治療，注射前用0.9%氯化鈉液4ml 將BTX-A 溶解稀釋成25U.ml-1，用1ml 注射器、6 號注射針頭注射。注射前用75%醫(yī)用酒精清潔皮膚。

在治療過程中，根據(jù)每個患者的反應(yīng)、副作用的存在和臨床評估，所使用的劑量有所不同，病例組在眼部周圍每次注射3.75u，除了在眼輪匝肌周圍2.5u，在嘴部和下巴周圍每次注射2.5u，必要時在頸闊肌周圍注射2.5u。對照組各部位均為2.5u。注射后觀察患者10 分鐘，無其他身體不適可離院。囑患者注射后24 小時不能洗臉，以免藥液擴散而使不良反應(yīng)發(fā)生率提高。注射的間隔時間根據(jù)病人對治療的反應(yīng)而不同。

1.3 療效評定

痙攣程度按Cohen 標(biāo)準(zhǔn)分級[2-3]0 級為無痙攣；1 級為外部刺激引起瞬目增多；2 級為輕度痙攣，無功能障礙；3 級為中度，明顯痙攣，輕度功能障礙；4 級為重度，嚴重痙攣及功能障礙（不能閱讀、駕車等）。Cohen 評分下降≥1 級為治療有效，Cohen 評分下降1 級以上所需天數(shù)為起效時間，痙攣強度上升級為復(fù)發(fā)。療效評定：①完全緩解：治療后痙攣程度降低至0 級；②明顯緩解：2 ～4 級降低至0 ～2 級；③部分緩解：4 級降低至3 級。④無效：治療后痙攣程度未降低?？傆行剩剑ㄍ耆徑猓黠@緩解）/總例數(shù)×100%。安全性評價：不良反應(yīng)發(fā)生率及其持續(xù)時間。記錄治療前后受累肌肉痙攣的強度、BTX-A 起效時間、療效持續(xù)時間、Cohen 分數(shù)和不良反應(yīng)（如流淚、閉目無力、口角歪斜）等指標(biāo)。分別于注射后1 周返回我科視頻評估，1 月電話隨訪，拍視頻返回郵箱。由專人隨訪患者的Cohen 評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況，注射后6 個月再次隨訪患者的療效持續(xù)時間情況。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效觀察

注射1 個月后觀察，病例組總有效率為87.5%，對照組的總有效率為86.3%。兩組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.68，P＞0.05）見表1。兩組患者均在注射后2 ～4 天起效，治療1個月后Cohen 評分兩組有顯著差異（P＜0.05）見表2；兩組治療后1 周及1 個月后其起效時間及維持時間比較：病例組起效時間短于對照組，藥物作用維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表1 兩組治療1 個月后療效對比[n(%)]

表2 兩組治療前后Cohen 評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后Cohen 評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后1 周 治療后1 個月 t P病例組 24 3.14±0.23 2.13±0.65 0.89±0.12 2.62 ＜0.05對照組 22 3.07±0.31 2.25±0.49 0.10±0.09 2.44 ＜0.05 t 1.78 1.89 2.36 - -P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 - -

表3 兩組藥物的起效時間及持續(xù)時間比較（±s）

表3 兩組藥物的起效時間及持續(xù)時間比較（±s）

組別 例數(shù) 起效時間（天） 持續(xù)時間（月）病例組 24 2.13±0.15 4.59±0.98對照組 22 2.78±0.45 3.01±0.12 t-6.44 3.76 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 不良反應(yīng)

流淚、閉目無力、口角歪斜、眼瞼下垂發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3.討論

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)是一種常見的顱神經(jīng)疾病，以面神經(jīng)所支配的肌肉間斷發(fā)作性不自主抽搐為特點。有研究顯示，挪威的HFS 發(fā)病率為9.8/10 萬[4]，亞洲人比白人患病率更高，但該研究缺乏基礎(chǔ)人口數(shù)據(jù)而無法得出準(zhǔn)確的患病率[5]。美國于1990 年報道的總患病率為11/100 000，女性是男性的2倍[6]。典型的HFS 癥狀由眼瞼不自主眨動開始，向下逐漸發(fā)展至頰肌抽動、嘴角抽搐，個別病人還會侵犯頸闊肌。不典型HFS 由Barker 等于1995 年首次提出[7-8]，抽動從口輪匝肌、頸闊肌起病，向上慢慢蔓延至頰肌、眼輪匝肌。絕大多數(shù)HFS 單側(cè)發(fā)病，僅0.6%～5%的病人表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病[9]發(fā)病機制不明確，HFS 的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征。用于治療HFS 的藥物并沒有有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不能作為首選。肉毒素注射是治療HFS 的有效方法，BTX-A 是一種由厭氧肉毒梭菌所分泌的細菌外毒素，具有強毒性。在局部注射后，BTX-A 經(jīng)由蛋白水解作用激活，并對神經(jīng)-肌肉接頭進行作用，通過化學(xué)性失神經(jīng)支配效應(yīng)起到松弛、麻痹肌肉的效果[10]與劑量與濃度相關(guān)。此次針對嚴重HFS，采用不同劑量BXT-A 治療，觀察療效.結(jié)果：兩組治療后Cohen 分級均明顯下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病例組起效時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；藥物作用維持時間長于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示不同劑量的BTX-A 可以明顯改善偏側(cè)面肌痙攣；高劑量BTX-A 起效快，維持時間長。

BTX-A 治療偏側(cè)面肌痙攣時的不良反應(yīng)一直是臨床關(guān)注的重點。Barbosa.ER[11]等人的研究指出，BTX-A 對于神經(jīng)功能的抑制作用并非永久性，在神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿釋放被抑制后，其運動功能可通過神經(jīng)末梢芽生重建，因此不良反應(yīng)多可自行緩解。主要不良反應(yīng)：流淚、閉目無力、口角歪斜、眼瞼下垂。此次結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c樣本量少有關(guān)，還需進一步擴大樣本量，進一步證實。

綜上所述，BTX-A 是治療HFS 安全有效的藥物，適當(dāng)調(diào)整劑量（安全劑量），不增加不良反應(yīng)，但可增加療效及藥物持續(xù)時間，值得臨床應(yīng)用。