急性期前交通動脈瘤破裂介入栓塞治療的危險因素及效果探討

董安石

（佛山市第一人民醫院神經外科 廣東 佛山 528000）

前交通動脈瘤突發破裂出血導致蛛網膜下腔出血，起病急，有20%以上的患者還未入院就在途中死亡，發病出血率高，有15%以上的患者的發病的后期出現嚴重的腦梗死。由于疾病的發病急驟，及時的介入治療尤為重要，可以大大降低死亡率，提高患者的生存質量[1]。隨著醫療技術的發展，介入治療在臨床中得到了廣泛的應用。介入栓塞手術操作簡單，對機體創傷性小，在CT、數字減影血管造影機或核磁共振儀引導下術野清晰、定位準確，恢復迅速等特點[2]。介入治療已經成為前交通動脈瘤治療的一種主流趨勢，但是介入治療的要求比一般手術要迅速清除動脈瘤，疏通動脈血管，使大腦前交通動脈暢通，保護神經功能，有效降低患者殘疾率、死亡率[3]。但是介入栓塞手術對醫療設備、儀器及人員技術要求高，稍有不慎就會損傷神經、血管，導致動脈再次破裂、腦血管痙攣。分析在前交通動脈瘤介入治療中的危險因素及臨床預后的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析本院住院部2014 年1 月—2019 年12 月收治的60 例前交通動脈瘤患者的臨床資料，所有患者均接受介入栓塞術治療。60 例患者中男性患者37 例，女性患者23 例；年齡23 ～75 歲，平均年齡（47.5±5.3）歲；隨訪1 個月到3 年，隨訪時間≥1年的有52 例，滿足大腦中動脈瘤診的介入治療指征，根據Hunt-Hess分級，其中I級的有12例，II級的有14例，III級的有13例，IV 級的有11 例，V 級的有10 例，病程達42±21 天。所有的患者術前均進行CTA 檢查。

1.2 納入標準

①CTA 或者是MRA 證實前交通動脈瘤存在；②DSA 確診為前交通動脈瘤；③進行介入栓塞治療患者。

1.3 排除標準

①造影未見前交通動脈瘤的患者；②術前嚴重腎功能不全者（肌酐清除率＜30mL/min）；

1.4 前交通動脈瘤介入治療

患者入院確診后靜脈泵持續泵住尼莫地平防止發生腦血管痙攣，積極補液，注意監測患者血壓、血氧飽和度、血糖等生命體征，維持正常水平的腦灌注。術前2h 口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。全麻滿意后，通過使用改良seldinger 技術將6F 的鞘管置入到股動脈中，5F 單彎造影管單進行腦部血管造影，通過對腦血管的三維重建，對患者瘤體的形態、大小及與周圍腦血管組織之間的關系進行全面了解，選出合適的工作角度。將5F 造影管退出之后放置6F 的指引導管，給患者全身肝素化，彈簧圈微導管置入到瘤腔當中，選擇合適的彈簧圈放入瘤腔之內直至動脈瘤不再顯影。寬頸動脈瘤可應用雙導管技術或先在對側前交通動脈內置入支架微導管，再采用合適規格的彈簧圈微導管對動脈瘤進行介入栓塞。術中間斷造影評價栓塞程度及動脈瘤是否暢通，以動脈瘤致密栓塞為準。然后對介入通道的正側位、側工作位或對側頸動脈造影，分析栓塞手術對側大腦前動脈的影響，術后拔出微導管、導引導管，每天口服75mg 氯吡格雷，服用1 月；每天口服100mg 阿司匹林，服用6 月。單純彈簧圈栓塞的患者手術前后無需進行抗血小板治療，腦血管痙攣者每天靜脈滴注法舒地爾30mg，1 ～2/d，同時給予升壓、擴容藥物；蛛網膜下腔出血量大者可給予腰穿腦脊液放液治療。

1.5 觀察指標

2014 年1 月—2019 年12 月在我院進行前交通動脈瘤介入治療住院患者的臨床資料，包括基本資料、病史、生活習慣、實驗室指標、入院糖化血紅蛋白、血壓、Hunt-Hess 分級、動脈瘤是否多發等。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS21.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

術中血栓形成共3 例，術中動脈瘤破裂2 例，通過對前交通動脈瘤介入治療發生的危險因素報道及對該類患者的臨床研究，初步篩選出可能對前交通動脈瘤介入治療影響預后的危險因素，包括三高癥、家族史、Hunt-Hess 分級（分值越高越嚴重），血壓控制情況等，Logistic 多因素分析危險因素。

2.1 前交通動脈瘤介入治療危險因素及預后的χ2 及t 檢驗情況

采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Score，GOS）五級評分法評估患者預后情況（分值越小越嚴重），GOS 評分為5分表示預后良好，恢復正常生活，GOS評分為＜5分表示預后不良。根據GOS 評分結果將患者分為預后不良組、預后良好組，對收集的相關因素進行χ2及t檢驗，結果顯示，患有高血壓、平時血壓不正常、術前有無血糖異常、以及Hunt-Hess 分級是在前交通動脈瘤介入治療影響預后的危險因素，而血糖異常的情況與疾病的預后具有顯著相關性（P＜0.05），見表1，表2。

表1 各指標在前交通動脈瘤介入治療中的危險因素及預后影響

表2 Hunt-Hess 分級對預后的影響

2.2 介入手術危險因素的單因素分析

單因素分析結果表明與之前的χ2檢驗及t檢驗結果具有一致性，血糖與前交通動脈瘤介入治療的預后具有顯著的相關性，隨著血糖的升高，預后變差，見表3。

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析結果顯示，高血壓、血糖偏高、Hunt-Hess 分級≥4 級、入院糖化血紅蛋白等與前交通動脈瘤患者手術預后密切相關，見表4。

3.討論

前交通動脈瘤是一種發病急死亡率高的疾病，也是顱內動脈瘤的常見類型，主要為單側病變[4]。前交通動脈是維持前循環血流代償平衡的重要樞紐，鄰近前穿質、視交叉、下丘腦等重要神經，解剖結構復雜、血管細小、迂曲。前交通動脈瘤破裂會引起顱內高壓、劇烈頭痛、腦水腫，發生占位效應，引起顱內感染、腦血管痙攣，威脅患者生命安全[5]。手術是臨床治療前交通動脈瘤破裂的主要方法，以往主要采用開顱夾閉合術治療，可快速、直接止血，但是開顱手術創傷性強，再次破裂出血發生率高，殘疾率高。隨著醫療技術的不斷改進，介入栓塞手術在前交通動脈瘤的應用逐漸增多，取得了滿意的治療效果[6]。但是，介入手術對施術者技術要求高，插管時血壓波動會增加治療難度，尤其是血管壁薄、形狀不規則的患者瘤體破裂風險高，對手術醫生也是重大的挑戰。

表3 介入手術危險因素的單因素分析

表4 Logistic 多因素分析

前交通動脈瘤患者多數有雙側大腦前動脈A1 段發育不對稱現象，術前數字減影血管造影或CT 血管造影明確動脈破裂情況，制定栓塞策略對提高手術安全性有重要作用[7-8]。同時，術中維持血壓穩定、微導管的精確到位及彈簧圈的緩慢輸送等均為關鍵性的步驟[9]。分析2014 年1 月—2019 年12 月在我院進行前交通動脈瘤介入治療住院患者的臨床資料，雖然術中血栓形成共3 例，術中動脈瘤破裂2 例，但該方法是一種相對安全有效的治療方案，其具有療效好、治愈率高、并發癥少等優點[10]。通過對介入栓塞手術效果的相關危險因素進行單因素、多因素分析發現，患者有高血壓且血壓控制不良、術前有血糖異常、糖化血紅蛋白異常以及Hunt-Hess 高分級是在前交通動脈瘤介入治療影響治療效果及預后的危險因素，而糖化血紅蛋白異常的情況與疾病的具有顯著相關性；從之前的結果選擇具有統計學意義的指標納入單因素分析，結果表明與之前的χ2檢驗及t檢驗結果具有一致性，糖化血紅蛋白與前交通動脈瘤介入治療的預后具有顯著的相關性，隨著糖化血紅蛋白數值的升高，預后變差[11-12]。血壓血糖高水平狀態對血流動力學及身體各個系統均有影響，高血壓狀態會導致顱內壓升高，增加了術中動脈瘤再次破裂風險。且增加了術后感染發生率，不利于傷口愈合[13]。Hunt-Hess 分級越高提示患者原發性蛛網膜下腔出血越嚴重，手術風險更大、并發發生率高。由表2 可知Hunt-Hess5 級患者預后不良發生率為50%，顯著高于Hunt-Hess1-4 級患者，預后較差。

綜上所述，前交通動脈瘤破裂患者病情兇險，介入栓塞手術可快速、安全止血，修復破裂動脈，但是手術難度大、風險高。高血壓、血糖偏高、Hunt-Hess 分級≥4 級、入院糖化血紅蛋白水平高是影響手術預后的不利因素。臨床醫師應對危險因素提高警惕，準確評估病情、手術時機、患者耐受性、手術風險，提前給予鎮靜劑、罌粟堿、 肝素、降糖調脂藥、尼莫地平等藥物，穩定血壓血糖水平，保證手術順利實施，改善患者預后。由于本文樣本量較少，觀察時間也較短，還需進一步深入探討，以提高結論準確性。