基層醫(yī)院老年人結(jié)石性膽囊炎微創(chuàng)治療的體會(huì)

范潔，儲(chǔ)亮華，劉文斌

（宜興市和橋醫(yī)院，江蘇 宜興 214000）

結(jié)石性膽囊炎是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)主要為上腹部的隱痛或膽絞痛。對(duì)于老年患者，其常合并高血壓、心臟病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，各個(gè)臟器及免疫系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生不同程度的退行性改變，當(dāng)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)常會(huì)出現(xiàn)致命的危險(xiǎn)，因此目前的指南建議對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石需行手術(shù)治療，而腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前膽囊結(jié)石術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。本研究回顧性分析了我院2016年1月-2019年6月期間收治的30例患有結(jié)石性膽囊炎的老年患者的臨床及隨訪資料，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年結(jié)石性膽囊炎的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入30例結(jié)石性膽囊炎患者，其中男性結(jié)石性膽囊炎患者和女性分別為8例和22例、患者的年齡范圍60-80歲，平均年齡是（68.4±3.52）歲。術(shù)前B超均確診為膽囊結(jié)石。術(shù)后病理為膽囊結(jié)石伴膽囊炎。30例患者中共有12例有不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病等伴隨疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者，年齡≥60歲。患者知情同意，簽署知情同意書；患者具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液疾病的患者；合并重要器官質(zhì)性病變的患者；手術(shù)不耐受的患者[3]。

1.2 手術(shù)方法 30例膽囊炎患者采用微創(chuàng)治療，取仰臥位，全身麻醉后，抬高患者的頭部，為患者進(jìn)行氣管插管，取臍部切口建立二氧化碳?xì)飧共⒅萌敫骨荤R，隨后變換患者體位為反轉(zhuǎn)的Trendelenburg位，取劍突下及右腋前線肋緣下2 cm處切口置入操作器械。鈍性分離膽囊三角，解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管位置，利用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈后離斷，隨后將膽囊從膽囊床上剝離，必要時(shí)自肋緣下切口放置腹腔引流管至膽囊窩，充分止血后自臍部切口取出標(biāo)本，逐層關(guān)腹并固定引流管，術(shù)畢。

1.3 療效評(píng)估 通過(guò)收集患者住院期間的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及隨訪情況來(lái)評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果。

2 結(jié)果

觀察腹腔感染、傷口感染、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率差異性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間為（38.54±8.54）min，平均出血量為（15.48±8.23）mL，肛門平均排氣時(shí)間為（22.25±3.46）h，平均住院時(shí)間為（5.25±1.25）d。術(shù)中對(duì)于粘連較重、出血較多患者放置腹腔引流管，當(dāng)腹腔引流量少于20 mL時(shí)拔除腹腔引流管。患者均于手術(shù)次日下床活動(dòng)，肛門排氣后恢復(fù)飲食。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染，加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)。通過(guò)門診及電話的方式隨訪6-12個(gè)月，其中2例患者早期出現(xiàn)腹瀉癥狀，予以調(diào)節(jié)腸道菌群藥物應(yīng)用后好轉(zhuǎn)，無(wú)膽瘺、出血等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

結(jié)石性膽囊炎是臨床上常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)病變，疾病采用保守治療無(wú)法徹底治愈，患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石常采用手術(shù)進(jìn)行治療。在本研究中所有患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)的時(shí)間、出血量、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等也與目前的報(bào)道相符合。術(shù)中對(duì)與粘連較重的患者進(jìn)行腹腔引流的同時(shí)，還可以觀察是否出現(xiàn)早期膽瘺情況，以便及時(shí)處理。術(shù)后患者可以早期下次活動(dòng)及恢復(fù)飲食，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，也符合目前快速康復(fù)的理念。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染，考慮與膽囊標(biāo)本取出時(shí)，膽汁溢出污染傷口所致。術(shù)后2例患者早期出現(xiàn)腹瀉癥狀，考慮與膽囊切除后導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān)，對(duì)于腹瀉癥狀較嚴(yán)重的患者還應(yīng)注意水及電解質(zhì)的補(bǔ)充。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最關(guān)鍵的是膽囊三角的解剖，由于手術(shù)缺乏真實(shí)觸感，分離難度常較大，術(shù)中建議采用吸引器等進(jìn)行鈍性分離，避免銳性分離造成膽管及膽囊動(dòng)脈的損傷而造成難以預(yù)料的后果，在膽囊三角的解剖過(guò)程中需將膽囊動(dòng)脈及膽囊管充分裸化，同時(shí)將膽總管的解剖位置分辨清楚，避免術(shù)中的副損傷，將膽囊管及膽囊動(dòng)脈裸化還可以避免副肝管變異時(shí)誤將其作為膽囊管切斷，還可以避免膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)造成“小膽囊”的出現(xiàn)，對(duì)于術(shù)中粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖困難者，也可以采用逆行性切除的方式。此外，術(shù)中充分的止血也是良好手術(shù)視野的保障，對(duì)于創(chuàng)面較大、滲血嚴(yán)重的患者可以先采用紗布?jí)浩戎寡龠M(jìn)行電凝止血的方法，避免在視野模糊情況下盲目止血造成不必要的損傷。對(duì)于老年患者，術(shù)前的評(píng)估十分重要，尤其對(duì)于心肺功能不良、糖尿病控制差的患者，術(shù)前將患者的身體狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，根據(jù)本研究數(shù)據(jù)顯示，患者的術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、肛門排氣時(shí)間快、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，表明基層醫(yī)院治療結(jié)石性膽囊炎行微創(chuàng)治療可以取得顯著的成效，值得臨床進(jìn)行大規(guī)模推廣。