不同體位脈沖式沖管在調整新生兒中心靜脈置管導管異位中的應用效果

王丹瑩

廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院新生兒科，福建省廈門市 361003

PICC是經外周手臂靜脈穿刺插入導管至尖端定位于上腔靜脈的置管技術，可以建立長期靜脈通道，為患者提供長達7d甚至1年的靜脈輸液[1]。此法導管留置時間長，可以避免反復穿刺疼痛，藥物經導管直接進入心臟附近大靜脈，稀釋迅速，不與上肢靜脈直接接觸，可以有效保護遠端血管免受化學刺激，減少靜脈炎的發生，其臨床應用優勢眾多，在新生兒重癥監護室中也十分受用[2]。不過，受多種因素影響，患兒PICC置管的期間易發生導管異位，會增加血栓、內膜損傷等并發癥發生風險，也是導致被迫拔管治療中斷的重要原因。因此，有效預防導管異位、及時糾正已經發生的導管異位，對保證患兒PICC治療順利及安全而言具有重要意義。近年研究發現，PICC導管頭端位置會隨著置管一側肢體位置的改變而發生變化，以適當手法調整患兒體位聯合脈沖式沖管更有助于導管復位[3]。本文擇取我院94例PICC導管異位患兒，探究不同體位脈沖式沖管復位導管的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月—2020年1月為時限，擇取我院94例PICC置管后導管異位的新生兒為觀察對象，隨機分為兩組。實驗組(47例)：男25例，女22例；胎齡26+3～39+4周，平均胎齡(34.3±2.7)周；出生體重0.86～3.74kg，平均體重(2.2±0.4)kg；置管日齡1～22d，平均置管日齡(5.8±4.1)d；貴要靜脈置管34例，頭靜脈置管7例，肘正中靜脈置管6例。對照組(47例)：男24例，女23例；胎齡26+4～40+2周，平均胎齡(34.5±2.4)周；出生體重0.85～3.77kg，平均體重(2.2±0.5)kg；置管日齡1～24d，平均置管日齡(5.6±4.3)d；貴要靜脈置管33例，頭靜脈置管9例，肘正中靜脈置管5例。兩組基線資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：早產兒、低體重兒或合并胎糞吸入綜合征、壞死性結腸炎、重度窒息等疾病的足月兒，有PICC置管指征，上肢肘部靜脈置管；日齡≤28d；置管后X線下定位觀察，導管異位至頸內靜脈、鎖骨下靜脈或腋靜脈，需調整復位；患兒家屬簽署知情同意書；倫理委員會批準同意。排除標準：PICC穿刺局部皮膚破損；凝血功能異常；患兒雙上肢活動障礙；合并感染；已出現明顯導管異位相關并發癥，需拔管處理；合并感染。

1.3 方法

1.3.1 對照組(常規方法調整復位)： X線檢查，定位PICC導管頭端，明確導管異位長度。復位操作時，患兒仰臥位，穿刺側手臂外展90°與身體垂直，緩慢退出導管至預定長度(導管異位長度-0.5cm)。將患兒頭部轉向穿刺側，下頜貼肩膀，20ml注射器抽生理鹽水10ml，行脈沖式沖管，推一下停一下，使導管內產生正負壓形成渦流，同時緩慢推送導管至預定長度。

1.3.2 實驗組(不同體位脈沖式沖管調整復位)：X線檢查，定位PICC導管頭端，根據所在位置不同，基于不同體位行脈沖式沖管復位。(1)導管頸內靜脈異位：如導管頭端未至下頜角，安置患兒坐位，頭部中立，將患兒置管側手臂肘部伸直，從側方位水平抬起，緩慢進行外展—內收動作，動作持續約60s，期間行脈沖式沖管，具體所用注射器規格、沖管液、沖管操作等同對照組，同時自上而下輕叩患兒頸背部。如導管頭端超過下頜角，患兒體位安置同對照組，先緩慢退出PICC導管至超出下頜角的長度，再安置患兒坐位，按照導管頭端未至下頜角的復位方法操作。(2)導管鎖骨下靜脈異位：根據異位導管尖端走向，安置患兒反向側臥位，將患兒置管側手臂肘部伸直，從側方位水平抬起，緩慢進行外展—內收動作，期間行脈沖式沖管，方法同對照組，同時沿導管尖端走向，反方向輕叩導管附近胸壁。當沖管遇到阻力后，將患兒體位緩慢調整至坐位，頭部中立，繼續患側臂外展—內收60s左右。(3)導管腋靜脈異位：安置患兒坐位，將患兒置管側手臂肘部伸直，做肩關節胸前旋轉動作，先順時針3圈，再逆時針3圈，期間行脈沖式沖管，方法同對照組。(4)鎖骨下靜脈卷曲反折：導管反折>90°時，復位操作同腋靜脈異位；導管反折<90°時，患兒體位安置同對照組，先將PICC導管緩慢退出反折長度，再按照腋靜脈異位的復位方法操作。

1.4 觀察指標與評價標準 比較觀察兩組PICC導管復位成功率，成功標準：X線下PICC導管頭端定位上腔靜脈，統計兩組相關并發癥發生率。

1.5 統計學方法 以SPSS21.0軟件統計分析數據，計量資料±標準差表示，行t檢驗，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導管復位成功率 實驗組導管復位成功42例(89.36%)，4例退管0.5～1.5cm不等，當中長導管使用，1例導管重置。對照組導管復位成功29例(61.70%)，13例導管倒退0.5～2cm不等，當中長導管使用，5例導管重置。組間導管復位成功率有統計學差異(χ2=5.761，P=0.022)。

2.2 并發癥發生率 實驗組導管復位相關并發癥3例，經對癥處理后緩解，均未拔管。對照組導管復位相關并發癥13例，11例經對癥處理后緩解，2例無改善，被迫拔管。組間并發癥發生率有統計學差異(χ2=4.822，P=0.031<0.05)，見表1。

表1 兩組PICC導管復位相關并發癥統計

3 討論

導管異位是新生兒PICC置管常見問題，與新生兒血管管腔細長、外周靜脈受冷痙攣收縮、小兒哭鬧不配合及體位變動增加胸腔壓力等因素有關[4]。有數據顯示，新生兒PICC置管1次定位上腔靜脈成功率不超過15%[5]。導管異位會增加新生兒PICC置管并發癥風險，一經發現必須及時調整使復位，以保證治療安全。以往，臨床處理PICC導管異位主要采取退出部分導管沖管復位，或重新消毒送管的方式，此法不僅效果一般，而且反復推送加大了對血管的刺激和損傷，易導致痙攣、血栓、機械性靜脈炎和感染的發生，加重疾病患兒痛苦[6]。因此，探尋一種可以有效糾正導管異位的方法，提高復位率的同時確保操作安全十分必要。

國外對PICC置管新生兒的X線片進行觀察和研究，發現新生兒穿刺側肢體伸展、肘部屈曲、手臂活動等動作會造成導管頭端位置改變，如貴要靜脈置管的導管隨手臂內收向心臟方向移動、周正中靜脈置管的導管隨手臂內收向遠離心臟的方向移動，平均移動范圍超過2.0肋間隙[7]。另有研究證實，予以PICC患兒不同體位，可以借助重力和漂浮作用，改變導管的位置，為無創手法復位PICC異位導管提供了重要依據[8]。本文基于導管異位的定位不同，個體化基于不同體位予以患兒脈沖式沖管聯合拍背進行復位。脈沖式沖管可以利用血流動力學作用使導管飄移，輔以拍背振動讓導管移動，加之體位調整，可以更好的引導導管向上腔靜脈移動，進而達到復位目的[9]。此法可以避免不必要的退管，減少對血管的刺激和損傷，提高導管調整安全性[10]。本文結果顯示，實驗組導管復位成功率89.36%，相關并發癥發生率6.38%，與張亞需等人[11]報道的復位成功率(85.7%)和易紀津等人[12]報道的并發癥發生率(6.67%)相近，肯定了不同體位脈沖式沖管復位PICC導管異位的有效性與可行性。

綜上，新生兒PICC導管異位采用不同體位脈沖式沖管進行調整的復位成功率高，對預防和減少相關并發癥也具有積極作用，應用安全有效，值得推廣使用。