圍手術期輸血對人工髖關節(jié)置換術患者術后感染的影響

魏碧玉 王 穎 林秋燕 黃豪博 付丹暉 魏世金

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院輸血科，福建省福州市 350001

人工髖關節(jié)置換術(Artificical hip replacement, AHR)是重建髖關節(jié)運動功能的一種手術，手術操作復雜，創(chuàng)傷大，出血風險高，而同種異體的血液輸注則成為AHR重要的支持之一。有研究表明[1]，患者術后感染的發(fā)生與圍手術期輸注異體血液密切相關，且患者術后感染的嚴重程度同圍手術期的輸血量及輸血次數(shù)呈正相關。目前針對AHR患者圍手術期輸血與術后感染發(fā)生的關系報道并不多，同時單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)和單核細胞(MO)在AHR患者術后早期感染方面的臨床應用價值尚不明確。本研究回顧性分析經(jīng)我院骨科行AHR的249例患者臨床資料，探討圍手術期輸血對AHR患者術后MO、MLR值和發(fā)生感染的影響，旨為科學合理的用血和早期感染的輔助診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2020年1月于我院骨科行AHR的249例患者，根據(jù)圍手術期有無輸血進行分組，觀察組58例，其中男28例、女30例，平均年齡為(58.43±15.79)歲；對照組191例，其中男100例、女91例，平均年齡為(58.69±12.24)歲。兩組患者的性別、年齡和體重等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：AHR的患者術前常規(guī)預防性靜滴頭孢類抗生素，術后未使用抗生素，術前、術后和輸血后1～3d分別進行血常規(guī)檢查。排除標準：(1)術前30d內(nèi)有感染的患者；(2)合并血液病的患者；(3)有活動性出血或多發(fā)創(chuàng)傷的患者；(4)臨床資料不全的患者。

1.3 血制品種類 本研究中的血制品全部來自福建省血液中心，1U懸浮紅細胞計量100ml,1個治療量單采血小板計量200ml，血漿量按實際容量計算。觀察組按輸血情況進行分組，血液輸注量≥800ml為大量輸血組,血液輸注量<800ml為常規(guī)輸血組。

1.4 院內(nèi)感染診斷標準 參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]。

1.5 觀察指標 分析觀察組和對照組、大量輸血組和常規(guī)輸血組的術后感染率，比較觀察組和對照組、感染組和未感染組的WBC、NE、LY、MO和MLR值。

2 結果

2.1 感染情況分析 本研究249例AHR患者中，術后22例發(fā)生感染，感染率為8.84%。觀察組的術后感染率(20.69%)明顯高于對照組(5.24%)，其中大量輸血組的感染率(40.00%)明顯高于常規(guī)輸血組(13.95%)(P<0.05)，具體見表1。數(shù)據(jù)提示圍手術期輸血增加術后的感染率，其中大量輸血的患者感染風險比常規(guī)輸血組大。

表1 輸血組與未輸血組感染率

2.2 血常規(guī)相關指標分析 術后的MO比較，觀察組高于對照組，感染組高于無感染組(P<0.05)。觀察組和對照組的術前及術后WBC和LY比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具體見表2。

表2 血常規(guī)相關指標分析

2.3 MLR值的分析 術前觀察組和對照組的單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)比較，術前感染組和無感染組的MLR值比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后觀察組的 MLR值(0.90±0.12)高于對照組(0.68±0.30)(t=2.474,P=0.002)；術后感染組的MLR值(1.02±0.70)高于未感染組(0.70±0.35),差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.49,P=0.000)。

3 討論

隨著我國老齡化的加劇，發(fā)生髖關節(jié)疾病的患者也隨之增加，選擇進行AHR的患者也日益增多，AHR患者術后發(fā)生感染的問題引起臨床的重視，但目前關于圍手術期輸血對AHR患者術后感染的報道并不多。本研究回顧性分析了249例AHR患者的臨床資料，AHR患者的感染率為8.84%，與李毓龍等[3]的報道較一致。圍手術期未輸血組的感染率5.24%，輸血組的感染率為20.69%，其中常規(guī)輸血組的感染率為13.95%，大量輸血組的感染率為40.00%。筆者認為AHR圍手術期輸血可以增加AHR患者術后的感染率，其中大量輸血的患者，感染風險更高。對于AHR圍手術期患者，要提高對限制性輸血的認識，科學把握輸血指征，嚴格控制輸血的劑量[4]。有報道稱[5]，輸注同種異體血液會降低患者的免疫應答水平, 這主要與同種異體血液的白細胞或白細胞產(chǎn)物的影響所致，去白細胞輸血技術可濾除絕白細胞，阻斷炎癥瀑布級聯(lián)反應、利于穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境通過改善免疫抑制、減輕炎癥反應，可降低患者因同種異體輸血所致的醫(yī)院感染。

WBC是免疫系統(tǒng)重要組成部分,其中NE是急性非特異性炎癥介質(zhì),半衰期較短,是病原體入侵后第一個關鍵的響應者，是抵御感染的第一道防線,LY是炎癥反應重要調(diào)節(jié)因子。分析結果顯示，術前NE、WBC觀察組低于對照組，術后觀察組MO、WBC和NE高于對照組，NE的升高可提示炎癥，為輸血使患者術后感染率明顯上升的觀點提供數(shù)據(jù)支持。異體輸血通過NE介導，引起組織損傷，導致患者術后多器官功能障礙，從而造成感染的發(fā)生[5]。LY術前觀察組高于對照組，術后觀察組LY低于對照組。輸血相關免疫抑制包括外周血LY減少，自然殺傷細胞功能下降，輔助T細胞與抑制T細胞比值下降，細胞免疫功能降低使術后感染風險增加[6]。兩組的MO術前兩組相當，術后觀察組的MO卻顯著上升，而感染組的術后MO顯著高于無感染組。輸血組MO水平升高，可能與手術創(chuàng)傷及異物存留的機體應激反應，以及輸血相關的免疫應激調(diào)節(jié)，進一步刺激MO水平升高相關。感染組的MO升高，其可能與多種炎癥因子刺激，激活了單核細胞、巨噬細胞和組織生成并釋放細胞毒素、白細胞介素、干擾素及促進細胞生長因子，參與機體免疫。在細菌感染時，MO中的CD64表達迅速增加提高細胞的噬菌功能，清除免疫復合物、抗原呈遞和刺激炎癥介質(zhì)釋放，加速靶細胞死亡[7]。本研究中感染組和未感染組的WBC及NE水平無顯著差異，筆者認為抽血取樣的時期可能為感染早期，其峰值還未出現(xiàn)，而感染早期MO的升高比WBC和NE更靈敏，可作為感染診斷的輔助指標。

MLR是反應機體炎癥狀態(tài)的一項指標，可輔助評估多種疾病的嚴重程度[8]，然而其與術后感染的關系尚未有報道。本研究發(fā)現(xiàn)AHR患者術后觀察組的 MLR值顯著高于對照組 ，術后感染組的MLR值顯著高于未感染組。數(shù)據(jù)提示，MLR值的升高對AHR患者術后早期感染的輔助診斷具有臨床意義。本研究不足之處是回顧性病例數(shù)偏少且為單中心研究，在今后的研究中應加以拓展用大數(shù)據(jù)和多中心研究。

綜上所述，圍手術期輸血增加AHR患者術后的感染率，并隨著輸血量的增加，感染率也大幅提升，術后MO和MLR值升高可作為輔助診斷AHR患者術后感染的早期指標。擇期手術患者術前可增加營養(yǎng)攝入，補充鐵劑和注射EPO等措施提高Hb水平，降低輸血率。臨床應嚴格按照外科輸血指南，把握輸血指征，倡導自體輸血和限制性輸血。