腹腔鏡直腸癌根治術后患者的長期生存及其影響因素

蔣富兵

廣東省惠州市第三人民醫院普外一區 516002

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率和致死率較高，會對患者的健康和生命安全構成嚴重的威脅[1]。腹腔鏡根治術是直腸癌的重要治療手段，科學合理地實施該術式，可有效穩定患者病情，改善患者預后[2]。術后長期生存率是評價腹腔鏡直腸癌根治術效果和預后主要指標之一，延長長期生存率是腹腔鏡根治術治療直腸癌的重要目標[3]。但是，腹腔鏡根治術治療直腸癌，由于各種主客觀因素的存在，會對患者的長期生存造成深遠的影響，加強對相關影響因素的分析，對長期生存率的提升有著十分重要的意義[4]。為此，本文回顧性分析我院收治的70例行腹腔鏡根治術治療的直腸癌患者長期生存的影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月—2018年2月在我院接受腹腔鏡根治術治療的直腸癌患者70例進行回顧性分析，其中男38例，女32例；年齡45～78歲，平均年齡(62.31±5.42)歲。納入標準：(1)符合臨床關于直腸癌的診斷標準[5]；(2)符合腹腔鏡根治術的手術指征；(3)均為首次確診和治療患者；(4)簽署知情同意書；(5)經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)急診手術病例(如腸梗阻、穿孔、出血等)；(2)局部復發或者轉移患者；(3)非腹腔鏡根治性手術患者；(4)精神和認知異常，無法配合完成相關調查研究者；(5)臨床基本信息和資料不完善者。

1.2 方法 全部患者均接受腹腔鏡根治術治療：取膀胱截石位，行氣管插管全麻，臍孔穿刺置入腹腔鏡，采用五孔法建立操作平臺。在腹腔鏡下找到腹主動脈，并打開后腹膜，分離腸系膜下動脈根部，再用鈦夾在距腹主動脈根部1cm處離斷血管，由內向外游離結腸系膜，再沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙進行銳性分離，進一步分離直腸前壁和精囊，女性患者則沿直腸生殖膈平面分離。在腫瘤下2cm處用切割器離斷直腸，根據腫瘤大小在下腹部做小切口，用塑料保護切口，將腫瘤沿切口拖出腹腔，切除病變腸段。重建氣腹，做乙狀結腸和直腸端—端吻合，沖洗盆腔并放置引流管。

1.3 觀察指標 術后進行為期5年的隨訪，包括電話隨訪、上門隨訪以及聊天軟件隨訪等。70例患者失訪6例，完成隨訪64例。分析術后5年隨訪的結果(死亡和生存)以及術后5年生存率的危險因素。

2 結果

2.1 術后5年隨訪患者生存情況 所有70例納入研究的患者，64例完成隨訪，隨訪成功率為91.43%；失訪6例，隨訪失敗率為8.57%。隨訪成功的64例患者，隨訪時間3～60個月，平均隨訪時間(53.26±4.78)個月；隨訪失敗的6例患者，隨訪時間1～54個月，平均隨訪時間(35.46±5.13)個月。64例隨訪成功患者中，死亡23例，死亡率為35.94%；生存41例，生存率為64.06%。41例生存患者中，無病生存32例，無病生存率為78.05%。

2.2 術后長期生存的單因素分析 在性別、年齡、體重指數、分化程度等因素方面，術后5年生存和死亡患者相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在TNM分期、病理大體分型、是否淋巴結轉移、是否侵犯脈管、是否侵犯神經、手術方式、術后并發癥方面，術后5年生存和死亡患者相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。如表1所示。

表1 術后長期生存的單因素分析

2.3 術后長期生存的多因素分析 將發生術后5年死亡視為因變量，各項單因素視為自變量，行Logistic多因素回歸分析顯示，腹腔鏡Hartmann術、術后合并2種及以上并發癥、TNM分期Ⅲ期、發生淋巴結轉移、潰瘍型腫瘤是腹腔鏡直腸癌根治術后患者長期生存的獨立危險因素(P<0.05)。如表2所示。

表2 術后并發癥多因素情況分析

3 討論

腹腔鏡根治術是一種微創性手術，是治療直腸癌的主要手段，目前已被廣泛應用在直腸癌的治療中，主要術式包括LAR術、LAPR術、Hartmanm術等。相較于傳統開腹手術治療，腹腔鏡根治術治療直腸癌，術中出血量更少，術后疼痛更輕，功能性指標恢復更快，并發癥更少，體現了創傷小、恢復快、并發癥少的特點和優勢，對患者的術后恢復更加有利。對于惡性腫瘤患者的根治性手術治療，是否在長期生存方面保持優勢，是評價該根治術效果的重要指標。目前，臨床對于腹腔鏡根治術后長期生存的報道不一。本文結果顯示，64例完成隨訪的患者，術后5年生存率為64.06%，明顯低于臨床相關報道的73.84%[6]。因此，了解腹腔鏡直腸癌根治術后患者長期生存率的影響因素至關重要，對判斷臨床預后有重要的參考價值和意義。

本文結果顯示，在影響腹腔鏡根治術長期生存的危險因素中，腹腔鏡Hartmann術、術后合并2種及以上并發癥、TNM分期Ⅲ期、發生淋巴結轉移、潰瘍型腫瘤是主要因素(P<0.05)。Hartmann術是常見的腹腔鏡根治術，相較于LAR術、LAPR術，該術式更加適用于具有高齡、合并基礎疾病多、肛門括約肌松弛特點的患者，而本文患者中，高齡患者較多，且多合并基礎性疾病，因而選擇Hartmann術更加符合實際情況[7]。術后并發癥是影響預后的重要因素，但惡性腫瘤根治術后，普遍存在并發癥，因此加強對并發癥種類或數量的研究價值更高，并發癥數量越多，對術后恢復的影響越大，甚至可直接導致患者死亡。淋巴結轉移和TNM分期是判斷惡性腫瘤患者病情的重要指標，分期越高病情越重，因此發生淋巴結轉移和TNM分期Ⅲ期患者可能死亡率也越高[8]。潰瘍型腫瘤的惡性病變程度和復雜性比較高，腹腔鏡根治術治療難度比較大，遠期預后存在很大的不確定，此類患者5年內死亡的可能性也存在較大的變數。

綜上所述，直腸癌患者行腹腔鏡根治術后5年死亡率較高，其中腹腔鏡Hartmann術、術后合并2種及以上并發癥、TNM分期Ⅲ期、發生淋巴結轉移、潰瘍型腫瘤是獨立危險因素。