MSCT血管造影三維重建在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用價值探析

張松望 王曉靜 劉瑞貞

1 舞鋼公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南省舞鋼市 462500； 2 舞鋼市人民醫(yī)院放射科

顱內(nèi)動脈瘤(IA)是臨床常見的腦血管疾病，其發(fā)病可能與高血壓、動脈粥樣硬化、血管壁的先天缺陷以及外傷等有關(guān)。該病易形成血栓而導(dǎo)致血管堵塞，持續(xù)增大后則可發(fā)生破裂出血。大量臨床報道顯示，IA破裂出血前常無明顯癥狀，一旦發(fā)生破裂出血則可發(fā)生很高的致殘率與死亡率，威脅患者生命安全[1]。因此，早期準(zhǔn)確診斷并治療IA十分必要。目前，數(shù)字剪影血管造影(DSA)被認(rèn)為是IA最可靠的診斷方法，但其屬于侵入性檢查，且可因操作不當(dāng)而引起永久性的神經(jīng)損傷，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[2]。多層螺旋CT血管造影(MSCTA)主要是利用三維血管重建技術(shù)從各角度充分顯示顱內(nèi)靶動脈瘤及周圍血管空間關(guān)系，能為診斷及制定合理的方案提供可靠依據(jù)[3]。因此，本次研究回顧性分析我院2017年8月—2019年8月疑似IA患者的臨床資料，旨在探討MSCTA在IA患者中的診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2019年8月于我院就診的76例IA患者的臨床資料。所有患者均行MSCTA及DSA檢查，資料完整，并經(jīng)手術(shù)證實為IA。其中男46例，女30例；年齡41～68歲，平均年齡(52.36±5.59)歲；臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血34例，突發(fā)性頭痛、頭暈22例，意識障礙11例，動眼神經(jīng)麻痹9例。其中40例行介入栓塞治療，36例行動脈夾閉術(shù)治療。

1.2 檢查方法 所有患者均采用64排螺旋CT機(jī)(GE Bright Speed)進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，繃帶固定頭顱位置，先做定位像掃描，掃描范圍從顱底至顱頂。設(shè)置電壓120kV，電流280mA，掃描層厚為0.625～2.500mm，螺距1.0。于肘正中靜脈采用高壓注射器注射造影劑碘海醇[生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：100ml：35g(I)，國藥準(zhǔn)字：H20103635]100ml，靜脈注射，注射速率為5ml/s，并同時注入20～30ml生理鹽水。應(yīng)用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)法，獲得平掃及增強(qiáng)掃描圖像。將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理后傳輸至GE公司圖像工作站(ADW4.5)采用最大密度投影法(MIP)、容積再現(xiàn)法(VR)、多平面重建法(MPR)、表面遮蓋法(SSD)進(jìn)行重建，獲得腦血管三維重建圖像，然后根據(jù)需要進(jìn)行動態(tài)觀察，最后選擇多種觀察角度的圖片存儲并攝片。

DSA檢查采用數(shù)字平板剪影血管造影機(jī)(GE Innova3100-IQ)進(jìn)行檢查。經(jīng)股動脈行全腦血管DSA造影，造影劑為碘海醇[生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：100ml：35g(I)，國藥準(zhǔn)字：H20103635]，15ml，注射速率為3.5ml/s，進(jìn)行多角度造影檢查攝像，將采集的圖像應(yīng)用MIP、SSD及VR進(jìn)行3D重建。

1.3 評估方法 MSCTA及DSA結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師共同閱片。將MSCTA及DSA對動脈瘤的檢查結(jié)果進(jìn)行對比，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價兩種檢查方法對動脈瘤的檢出率。圖像的質(zhì)量評估方法：從瘤體形態(tài)、三維關(guān)系、載動脈瘤、血管鈣化方面進(jìn)行評估。優(yōu)越：載瘤動脈顯示好，血管濃度充足，瘤軸指向清晰，瘤頸形態(tài)清晰，分支血管邊緣銳利，血栓及鈣化顯示清晰。中等：載瘤動脈顯示可，血管濃度尚可，瘤軸指向可見，瘤頸形態(tài)可見，分支血管邊緣欠銳利，血栓及鈣化可見。差：載瘤動脈顯示欠連續(xù)，血管濃度不清，瘤軸指向不清，瘤頸形態(tài)不清，分支血管模糊，血栓及鈣化顯示不清。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩種檢查方法對IA的檢出結(jié)果、檢查時間及檢查費(fèi)用，評估兩種檢測方法圖像的質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對于正態(tài)分布者，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA與DSA對IA的檢出結(jié)果 共76例IA患者中，動脈瘤83個，單發(fā)69例，多發(fā)6例。共83個動脈瘤，MSCTA術(shù)前檢出79個(95.18%)，漏診4個(4.82%)；DSA檢出81個(97.59%)，漏診2個(2.41%)。兩種檢查方法對IA檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.692，P=0.406)。在IA瘤體大小分布情況上，兩種檢查方法對各種直徑大小動脈瘤檢出上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 MSCTA與DSA對IA的檢出結(jié)果[n(%)，n=83]

2.2 MSCTA與DSA圖像質(zhì)量結(jié)果 MSCTA通過應(yīng)用三維重建與原始圖像相結(jié)合的方法后，與DSA比較，MSCTA在顯示IA形態(tài)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；MSCTA在三維關(guān)系、載瘤動脈及瘤體內(nèi)是否存在血栓、鈣化的顯示方面優(yōu)于DSA(P均<0.05)，見表2。

表2 MSCTA與DSA圖像質(zhì)量結(jié)果[n(%)，n=83]

2.3 MSCTA與DSA檢查時間及檢查費(fèi)用比較 MSCTA檢查時間及檢查費(fèi)用明顯低于DSA(P<0.05)，見表3。

表3 MSCTA與DSA檢查時間及檢查費(fèi)用比較

3 討論

IA是臨床常見疾病，患者早期多無明顯癥狀，若破裂出血，則可發(fā)生SAH，出現(xiàn)高致殘率、高致死風(fēng)險。因此早期診斷、早期治療對改善患者預(yù)后均具有十分重要的意義[4]。

DSA雖能為診斷IA提供可靠的依據(jù)，但其為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，耗時長，患者耐受性較差[5]。因此探尋無創(chuàng)且有效的檢驗方法十分必要。近年來，隨著MSCT在臨床上的廣泛應(yīng)用，MSCT腦血管成像與三維重建技術(shù)為腦動脈瘤的快速、準(zhǔn)確診斷提供了重要的影像學(xué)依據(jù)[6]。大量臨床研究顯示，三維CTA能清晰顯示IA患動脈瘤的部位、形態(tài)、大小以及三維關(guān)系，且對瘤內(nèi)鈣化情況能清晰顯示，更能根據(jù)三維重建技術(shù)模擬手術(shù)入路，觀察其中相關(guān)結(jié)構(gòu)[7]。

大量臨床研究顯示，MSCTA在診斷大動脈瘤特別是存在瘤內(nèi)血栓等方面具有很大優(yōu)勢[8]。MSCTA經(jīng)過原始圖像與三維成像技術(shù)如MIP、VR、MPR等技術(shù)的結(jié)合處理后能準(zhǔn)確地提供空間定位，且其圖像還可以靈活轉(zhuǎn)動，能從多角度、全方位立體顯示腫瘤與周圍組織之間的關(guān)系，減少因血管重疊而對成像效果造成的影響，為選擇合適的手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)[9]。而其檢查費(fèi)用低、無創(chuàng)、并發(fā)癥少等特性，使其臨床適應(yīng)范圍廣，已被患者接受。此外，MSCTA檢查耗時短，在患者出現(xiàn)SAH時，可快速診斷，為挽救其生命贏得時間。

本次研究應(yīng)用MSCTA檢測IA患者，83個腫瘤共檢出79個，檢出率為95.18%，與萬立野等[10]報道的結(jié)果相似。MSCTA與DSA兩種方式對IA進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示兩種檢測方法對IA的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而對比兩種檢查方式的圖像質(zhì)量，結(jié)果顯示MSCTA在三維關(guān)系、載瘤動脈及瘤體內(nèi)是否存在血栓、鈣化的顯示方面優(yōu)于DSA。分析原因猜測可能由以下因素導(dǎo)致：(1)MSCTA在掃描成像過程中，根據(jù)靶血管及周圍組織之間的密度差異減少部分容積效應(yīng)，以此提高小血管的顯影度[11]。(2)掃描參數(shù)如螺距、層厚等使顱內(nèi)圖像空間分辨率高，便于相應(yīng)血管的顯示。(3)造影劑能使血管與周圍組織形成良好的對比，準(zhǔn)確的延遲時間、適量的濃度、快速且較薄的掃描層能確保在峰值時間采集圖像，提高其分辨率。(4)MIP是診斷IA最重要后處理方法之一，其能對物體中每一個像素的最大強(qiáng)度值進(jìn)行投影，精細(xì)顯示血管的形態(tài)、走向及分布，區(qū)分充盈造影劑的血管腔與管壁鈣化灶[12]。SSD能根據(jù)強(qiáng)化后的血管密度確定閾值，然后通過偽彩來顯示血管表面結(jié)構(gòu)及鄰近組織結(jié)構(gòu)[13]。VR則能通過設(shè)定不同的透明度而實現(xiàn)三維立體觀察血管情況，對于重疊血管、血管及其鄰近組織之間的三維關(guān)系能清晰顯示，便于臨床醫(yī)務(wù)工作者辨認(rèn)其解剖結(jié)構(gòu)[14]。MSCTA的快速掃描以及無創(chuàng)的檢驗方法也能縮短臨床檢驗時間，減少臨床費(fèi)用。因此本次研究對比兩種檢測方法時間及費(fèi)用中發(fā)現(xiàn)，MSCTA檢測時間短于DSA，且其費(fèi)用低于DSA，汪寧等[15]應(yīng)用MSCTA及其三維重建診斷IA，亦得出相似結(jié)論。

雖然本次研究中兩種檢測方式均具有較高的診斷價值，但在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)仍有漏診病例，這可能與腫瘤瘤體體積較小有關(guān)，IA所處的位置血管迂回曲折，且腫瘤體積小導(dǎo)致圖像顯示不清，或者操作者經(jīng)驗以及旋轉(zhuǎn)角度的偏差等人為因素，均可能造成漏診的發(fā)生。因此在臨床應(yīng)用三維重建技術(shù)過程中，應(yīng)結(jié)合原始圖像，多方位、多角度地檢查IA患者動脈瘤形態(tài)特點。

綜上所述，MSCTA及其三維重建對IA有著較高檢出率，與DSA比較還具有無創(chuàng)、檢查時間短、檢查費(fèi)用低等優(yōu)勢。在臨床應(yīng)用中能利用其優(yōu)勢，規(guī)避其缺點，對于IA的篩查，術(shù)前診斷及術(shù)后復(fù)查等均具有較高的應(yīng)用價值。