深靜脈血栓低風險患者單節段后路腰椎術后早期肺栓塞1例

劉大千，劉京松，袁紹輝，畢鄭剛

患者,女，39歲，于2015年無明顯誘因下出現腰痛、僵硬，4個月前疼痛加重并放射至雙大腿后外側、小腿外側及足背側，經非手術治療無效，于2018年8月28日入院。查體：腰椎生理曲度略變直，腰部活動受限，L4～5節段棘突水平壓痛及叩擊痛(+)；雙大腿后外側、小腿外側及足背皮膚感覺麻木，雙側拇背伸肌力Ⅲ級。患者于入院后4 h內進行靜脈血栓栓塞(VTE)首次評估，Autar評估量表7分，為低風險；Wells評估量表0分，為低危；Caprini評估量表2分，為低危。腰椎MRI提示L4～5節段間盤突出，腰椎椎管狹窄，雙側神經根管狹窄。血常規：紅細胞3.91×109/L，血紅蛋白99.00 g/L，紅細胞比容 32.10%，平均紅細胞體積82.12 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量25.32 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度308.20 g/L。提示小細胞低色素型貧血。貧血系列檢查：鐵蛋白13.0 μg/L，血清鐵蛋白9.95 μmol/L，總鐵結合力97.23 μmol/L。D-二聚體1.38 mg/L。胸片及其他檢查未見明顯異常。臨床診斷為腰椎椎管狹窄癥合并缺鐵性貧血。患者于2018年8月30日在全身麻醉下行腰椎后路單節段減壓植骨融合內固定術。術后1 h進行VTE再次評估：Autar評估量表7分，為低風險；Wells評估量表0分，為低危，預計術后72 h內患者可下地行走；Caprini評估量表2分，為低危。術后常規給予對癥支持治療，并于當日開始功能練習及踝泵訓練預防深靜脈血栓形成。術后當天患者自述腰部及雙下肢疼痛明顯緩解。于術后第2天下地行走，攝X線片復查顯示內固定位置良好，術后雙側直腿抬高及加強試驗(-)，未應用抗凝藥物。術后第4天，患者突發胸悶，呼吸不適。查體：心律不齊，血壓6.7/12.7 kPa，血氧飽和度92%，神清語明，瞼結膜輕度蒼白，肺部聽診未聞及干、濕啰音，輕度腹脹，手術切口愈合良好。左側大腿腿圍52 cm，右側大腿腿圍49 cm，左側小腿腿圍39 cm，右側小腿腿圍37 cm。實驗室檢查：D-二聚體13.88 mg/L，腦鈉肽111.50 ng/L，超敏心肌鈣蛋白Ⅰ72.28 ng/L，氧分壓7.87 kPa。高度懷疑肺栓塞。立即禁止患者下床,停止踝泵訓練，并行下肢深靜脈彩超檢查、心電圖監測以及吸氧等處理。2 min后心電圖監測顯示患者突發心房顫動，下肢深靜脈彩超顯示無深靜脈血栓形成。根據檢查及會診結果，不排除下肢深靜脈血栓脫落導致肺栓塞，并由肺栓塞引起繼發性房顫的可能。動態復查心肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶，床旁心電圖監測，完善肺動脈CT血管成像等檢查，密切觀察病情。肺部CT血管成像顯示，左、右肺動脈和左肺下葉動脈及右肺動脈各分支可見多發低密度充盈缺損，遠端分支稀疏，提示雙肺動脈栓塞。最終確診為單節段后路腰椎椎間融合術后左側下肢深靜脈血栓脫落、雙肺栓塞、繼發性房顫。轉入血管外科治療，并于轉入后第2天行肺動脈導管溶栓術、下腔靜脈造影術及下腔靜脈濾器置入。術后患者體征平穩，血氧飽和度96%～99%，自述胸悶及呼吸不適明顯緩解，于9月20日出院，并連續服用利伐沙班10 mg/d至術后3個月。