妊娠期糖尿病發病影響因素的Meta分析

阿吉古麗·阿布力米提，帕它木·莫合買提

(新疆醫科大學公共衛生學院 勞動衛生與環境衛生學教研室，新疆 烏魯木齊 830011)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期發現或首次診斷的糖耐量異常疾病，它不但嚴重影響母嬰健康，對患者及其后代都有長遠影響，GDM患者在產后20年內發生2型糖尿病的累計發病率高達60%[1- 2]。我國GDM發病率不同地區的報道不盡相同，但多數地區呈上升的趨勢[3]。GDM作為臨床上發病率較高的婦產科常見病，其病因尚未研究清楚，但有研究指出，GDM的發病可能與家族遺傳史、高齡、血清五羥色胺-3和超敏C反應蛋白水平的變化、不良孕產史、被動吸煙、睡眠質量等相關，且具有高危因素的人群GDM的發生率明顯高于低危人群[4]。因此，識別GDM的影響因素、篩查高危人群，并在臨床上實施有效預防尤為重要。本研究收集2013至2018年公開發表的關于GDM影響因素的國內外文獻，對納入文獻進行Meta分析，以此探討GDM的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用主題詞與關鍵詞相結合的檢索方法，中國知網、維普期刊庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫等中文數據庫文獻檢索詞為“妊娠期糖尿病 ” “影響因素”；考克蘭、 PubMed Web of Science等英文數據庫文獻檢索詞為 “gestational diabetes mellitus ” “Influencing factors”。收集2013年1月至2018 年12月公開發表的關于女性GDM 影響因素的文獻。

1.2 文獻納入標準

(1) 病例組為臨床確診的GDM 病例；(2) 研究對象為國內外女性；(3) 提供OR值及其 95%CI或未明確給出OR值而是給出具體的病例組和對照組中暴露人數與非暴露人數。

1.3 文獻排除標準

(1) 質量差、重復發表、數據不完整；(2) GDM診斷標準不明確或未提到。

1.4 文獻質量評價

本研究由兩名研究者按照文獻納入和排除標準篩選文獻，根據流行病學研究中病例對照研究的NOS量表評價標準[5]對文獻進行質量評價，主要包括研究設計是否合理、統計方法是否正確、病例的代表性、對照是否隨機選取、病例和對照的可比性、偏倚控制是否合理等。期間每一步都進行交叉核對，如有分歧可進行討論或征求第三人的意見。

1.5 資料提取

根據研究的目的提取并制定需要的數據信息表，主要指標包括文獻的簡要信息、研究的基本信息、數據提取。

1.6 統計學處理

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，選取OR值作為衡量危險因素的指標。首先對納入文獻進行異質性檢驗，若異質性檢驗無統計學意義(P≥0.5 或I2≤50%)，則選取固定效應模型加權合并數據計算合并OR值及95%CI，否則選取隨機效應模型(P<0.05或I2>50%)進行加權合并。通過軟件生成漏斗圖來評價發表偏倚。森林圖中Experiment數據為病例組的數據，包括病例組事件數(Events)、病例組樣本量(Total)；Control數據為對照組的數據，包括對照組組事件數(Events)、對照組樣本量(Total)。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及篩選流程

初步檢索文獻共873篇，其中CNKI數據庫共檢索到171篇，維普期刊庫共檢索到28篇，中國生物醫學文獻數據庫共檢索到15篇，萬方數據庫共檢索到43篇，Cochrane Library數據庫共檢索到340篇，PubMed數據庫共檢索到220篇，Web of Science數據庫共檢索到56篇。初檢相關文獻873篇，閱讀標題和摘要進行初篩，按納入排除標準進一步篩選，最終納入35篇文獻[6- 40](圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本情況

納入35篇文獻，納入研究對象病例組共17 965例，對照組共88 574例。納入文獻的基本情況見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡對GDM的影響 納入的16項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=296.09，P<0.05,I2=95% ),采用隨機效應模型計算其WMD值。結果顯示，GDM組年齡大于非GDM組(P<0.05),見圖2。

圖2 年齡對GDM的影響

2.3.2 BMI對GDM的影響 納入的9項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=38.06，P<0.05，I2=79%),采用隨機效應模型計算其WMD值。結果顯示，兩組BMI差異有統計學意義(P<0.05)，GDM組BMI>24 kg·m-2構成比大于非GDM組,見圖3。

表1 納入研究的基本信息及質量評價得分表

續表

圖3 BMI對GDM的影響

2.3.3 糖尿病家族史對GDM的影響 納入的31項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=581.68，P<0.05，I2=95%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，GDM組中有糖尿病家族史的比例是非GDM組的2.95倍(P<0.05)，見圖4。

圖4 糖尿病家族史對GDM的影響

2.3.4 體育運動對GDM的影響 納入的3項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=18.33，P=0.000 1，I2=89%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，GDM組中進行體育運動的比例為非GDM組的0.28倍(P<0.05)，見圖5。

圖5 體育運動對GDM的影響

2.3.5 睡眠質量對GDM的影響 納入的3項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=40.80，P<0.05，I2=83%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見圖6。

圖6 睡眠質量對GDM的影響

2.3.6 文化程度對GDM的影響 納入的10項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=387.01，P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，兩組文化程度差異無統計學意義(P>0.05)，見圖7。

圖7 文化程度對GDM的影響

2.3.7 被動吸煙對GDM的影響因素 納入的3項研究之間不存在異質性(異質性檢驗：χ2=1.79，P=0.41，I2=0%)，采用固定效應模型運用M-H法計算其OR值。結果顯示，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，GDM組中被動吸煙的比例是非GDM組的1.32倍，見圖8。

圖8 被動吸煙對GDM的影響

2.3.8 喜愛甜食對GDM的影響 納入的3項研究之間不存在異質性(異質性檢驗：χ2=1.39，P=0.50，I2=0%)，采用固定效應模型運用M-H法計算其OR值。結果顯示，GDM組中喜愛甜食的比例是非GDM組的3.34倍，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖9。

圖9 喜愛甜食對GDM的影響

2.3.9 孕次>1對GDM的影響 納入的10項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=123.20，P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，GDM組中孕次>1的比例是非GDM組的1.74倍，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖10。

圖10 孕次>1對GDM的影響

2.3.10 產次>1對GDM的影響 納入的10項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=33.40，P=0.0001，I2=73%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見圖11。

圖11 產次>1對GDM的影響

2.3.11 不良孕產史對GDM的影響 納入的9項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=28.85，P=0.000 3，I2=72%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，GDM組有不良孕產史的比例是非GDM組的2.14倍，見圖12。

圖12 不良孕產史對GDM的影響

2.3.12 高血壓史對GDM的影響 納入的5項研究之間存在異質性(異質性檢驗：χ2=25.44，P<0.000 1，I2=84%)，采用隨機效應模型計算其OR值。結果顯示，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，GDM組有高血壓史的比例是非GDM組的3.19倍，見圖13。

圖13 高血壓史對GDM的影響

2.4 研究偏倚

觀察納入Meta分析的各影響因素的漏斗圖發現， 年齡、糖尿病史、高血壓史、不良孕產史、體育運動等5個因素的漏斗圖沒有很好的對稱性，提示可能存在一定的發表偏倚。

2.5 敏感性分析

分別采用固定和隨機效應模型對納入文獻的各影響因素估計其合并的OR值及其95%CI。產次>1隨機和固定效應模型分析導致的結論不同，表明這個因素對GDM影響的Meta分析不穩定。年齡、BMI≥24 kg·m-2、糖尿病家族史、高血壓史、睡眠質量、文化程度、體育運動、被動吸煙、喜愛甜食、孕次>1、不良孕產史的研究結果均較接近，提示合并結果的穩定性均較好，結論可靠。

3 討 論

目前國內外研究普遍認為GDM可能是由遺傳因素和社會環境因素共同作用的結果[41]。國內外的學者對GDM的影響因素進行了大量的研究，但既往報道的結論并不一致[42]。目前已確認，種族、高齡妊娠、糖尿病家族史、孕前超重或肥胖是GDM的高危因素[43- 44]。但是，文化程度、睡眠質量等研究結果[45]還不一致。目前臨床中對于GDM孕婦的干預大多開始于孕中期，但是孕早期孕婦的血脂和血糖水平與GDM的發生、發展存在密切關系，因而應當提高重視程度。本研究采用Meta分析系統評價近5年來有關GDM影響因素的研究，為減少GDM的發生提供依據。

本研究結果顯示，影響GDM發生的主要影響因素有糖尿病家族史、年齡≥35歲、BMI≥24 kg·m-2、孕次>1次、不良孕產史、高血壓史、被動吸煙、喜愛甜食。這些因素可能與GDM發病機制有關。有研究表明，糖尿病家族史引發GDM的主要機制是通過糖尿病的遺傳基因在GDM的發生中起作用[46]。因此，具有糖尿病家族史的孕期婦女應被高度重視，并按時進行產檢，降低母嬰并發癥的發生風險。Stone等[47]對妊娠婦女進行GDM的流行病學調查發現:妊娠≥35歲的高齡產婦機體功能處于衰退或平衡時期，體內胰島素受體的親和力、機體各方面代謝能力下降[48]。這提示，對于高齡產婦應盡早開展防治工作，密切監測其血糖水平。孕前BMI≥24 kg·m-2是GDM的影響因素，這可能與肥胖者有較高的胰島素抵抗和糖耐量下降有關[49]。此外，胎盤分泌的部分激素對胰島素具有拮抗作用，可形成生理性胰島素抵抗，加劇GDM發生。因此，受孕前應將BMI調整至正常水平，并給予早期常規運動指導[50]。孕次>1、不良孕產史、被動吸煙是GDM的影響因素，這一研究結果與其他研究者的結論基本一致。張玲玉等[51]在對連續兩次妊娠的381例孕婦進行GDM篩檢時發現，初孕時這些孕婦的GDM 篩查結果正常，而再次妊娠時其中有12%的孕婦GDM篩檢結果提示GDM，證實多孕會增加患GDM的危險。羅力冰等[52]研究證實不良孕產史也是GDM發病的影響因素。喜愛甜食也是GDM發生的重要影響因素，含有大量葡萄糖、蔗糖的甜食攝入后可被機體快速吸收，使機體胰島素調節功能紊亂。有研究報道，高碳水化合物攝入量是無糖尿病家族史孕婦發生GDM的重要原因，主要與糖代謝異常有關[53]。

體育鍛煉是GDM的保護因素，適量的運動可提高胰島素敏感性，降低胰島素抵抗作用。因此，孕婦保持適量運動有利于預防GDM。

近年來，GDM的發病率一直在上升。GDM對母嬰健康有著不同程度的危害，導致妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒及高膽紅素血癥等并發癥發生率升高。對GDM患者進行針對性干預，能夠顯著控制患者血糖水平，改善分娩結局，值得在臨床中推廣和應用。

本研究異質性較大的原因可能為：(1) 各文獻來源不同、樣本含量相差也較大，可能存在文獻選擇偏倚，對研究結果帶來了一定的影響；(2) 納入的文獻中使用的GDM篩查方法和診斷標準不同，本研究放棄了對不同診斷標準得出的影響因素的分層分析，可能在一定程度上影響了結果的準確性；(3) 納入文獻的GDM影響因素及研究結果不一致，所以可能導致了本次研究異質性較大；(4) 異質性還受精確度影響，本研究95%置信區間都很大，相互覆蓋，盡管他們真值有差異，但是統計學檢測不出這些差異。

綜上所述， GDM作為糖尿病的特殊類型及2型糖尿病的早期階段，可以通過控制和監測高危因素做到早期預防、早期診斷。