超聲引導下豎脊肌平面阻滯和胸椎旁阻滯對行乳腺癌根治術患者術后恢復的影響

紀久雨，魯學文，劉月江

(東南大學附屬中大醫院江北院區 麻醉科，江蘇 南京 210044)

乳腺癌根治術術后疼痛會對患者的術后恢復產生不良影響，因此良好的術后鎮痛對術后恢復非常重要。胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)對乳腺手術患者的術后鎮痛作用效果確切[1]，但操作過程中易發生氣胸、血腫，甚至全脊麻等并發癥[2]。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)是Forero等[3]最近報道的一種新型區域阻滯技術，最近研究表明ESPB可以顯著改善乳腺癌根治術患者的術后疼痛[4]，但臨床缺乏ESPB和TPVB在乳腺手術中的前瞻性、隨機、對照試驗研究。本研究旨在比較超聲引導下ESPB與TPVB對乳腺癌手術患者術后鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲我院醫學倫理委員會批準(2018ZDKYSB156)，并與病人及其家屬簽署知情同意書。選取2018年6月至2019年3月于我院行擇期乳腺癌根治術的患者60例作為研究對象，年齡18～62歲，ASAⅠ～Ⅱ級，排除有交流障礙、凝血功能異常、皮膚穿刺部位感染、對局麻藥過敏、過度肥胖、阿片類藥物依賴史者。采用隨機數字表法將患者分為TPVB組(T組)和ESPB組(E組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放外周靜脈，常規心電監護，行腦電雙頻譜指數(BIS)監測。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μl·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，手控呼吸3 min后氣管插管并連接麻醉機行機械通氣。術中泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，根據情況調整劑量，將BIS值維持在40～60之間，保持血壓和心率在基礎水平的30%以內，間斷注射苯磺酸順阿曲庫銨。術后兩組均使用患者靜脈自控鎮痛(PCIA)，配方：舒芬太尼100 μg和托烷司瓊8 mg，負荷量2 ml，背景量2 ml·h-1，自控量2 ml，鎖定15 min。術后若患者疼痛視覺模擬(VAS)評分≥4分，肌肉注射地佐辛5 mg補救鎮痛。

1.2.2 神經阻滯方法 麻醉誘導前患者采取側臥位，手術側朝上，T組行超聲引導下TPVB，常規消毒鋪巾，超聲定位至T4與T5椎體之間，然后旋轉探頭定位至T4橫突，確認T4橫突與胸膜和肋橫突韌帶組成的三角間隙，采取平面內技術操作，并用2～3 ml生理鹽水確認針尖位置，回抽無血后注入0.375%的羅哌卡因20 ml；E 組行超聲引導下ESPB，常規消毒鋪巾，超聲定位T4橫突，確認斜角肌、大菱形肌和豎脊肌，在T4水平旁開3 cm進針，同樣使用2～3 ml生理鹽水確認針尖位置，回抽無血后注入0.375% 的羅哌卡因20 ml。所有操作均由同一名高年資麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間和神經阻滯操作時間，術后2、4、8、12、24、48 h患者靜息和活動時VAS評分，術后48 h患者自控鎮痛的次數、補救鎮痛的次數以及鎮痛滿意度評分(0～10分，分數越高表示患者越滿意)，患者術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術后住院時間，患者術后惡心嘔吐以及神經阻滯相關并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計方差分析，同一時間點組間比較采用多變量方差分析；計數資料用頻數、百分比表示, 組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況和手術時間的比較

兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而E組患者神經阻滯的操作時間短于T組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術時間的比較

2.2 兩組患者不同時間點靜息和活動時VAS評分的比較

兩組患者術后所有時間點靜息VAS評分和活動VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者不同時間點靜息VAS評分的比較

表3 兩組患者不同時間點活動時VAS評分的比較

2.3 兩組患者術后48 h按壓鎮痛泵的次數、補救鎮痛的次數和術后鎮痛滿意度的比較

兩組患者術后48 h按壓鎮痛泵的次數、補救鎮痛的次數和術后鎮痛滿意度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后48 h按壓鎮痛泵的次數、補救鎮痛的次數和術后鎮痛滿意度的比較

2.4 兩組患者術后首次肛門排氣時間、首次下次活動時間和術后住院時間的比較

兩組患者術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后首次肛門排氣時間、首次下次活動時間和術后住院時間的比較

2.5 兩組不良反應的比較

T組發生惡心嘔吐患者11例，E組發生惡心嘔吐患者6例，差異無統計學意義(χ2=2.052,P=0.152)，兩組均未發生穿刺部位血腫、神經損傷和感染等相關神經阻滯并發癥。

3 討 論

乳腺癌根治術術后疼痛不僅嚴重影響患者預后，也是術后引起長期慢性疼痛的重要原因，而使用大量阿片類藥物和硬膜外鎮痛不良反應發生率增加[5]。近年由于超聲的發展，神經阻滯已經逐漸發揮出術后鎮痛的優勢，對減少阿片類藥物使用作出重要貢獻[6]。

TPVB是將局麻藥注入胸椎旁間隙從而產生神經阻滯的效果，可產生同側軀體運動、感覺及交感神經阻滯。然而超聲引導下TPVB操作困難[7]，且阻滯部位距離胸膜和神經根很近，易發生氣胸和神經損傷等并發癥[8]。

ESPB是一種肌筋膜平面阻滯，研究結果顯示，超聲下行ESPB 時胸椎橫突及肌肉間隙圖像易識別，且橫突上血管和神經分布較少，故氣胸、血腫和神經損傷等穿刺并發癥發生率降低[9]，在不同部位行ESPB可以為胸部或腹部的不同手術提供術后鎮痛[10]。Forero 等[3]對尸體的研究表明，藥物注射于豎脊肌深面與橫突間隙比注射于菱形肌與豎脊肌間隙產生的阻滯范圍大，因此，本研采用豎脊肌深面與橫突間隙入路行ESPB。注射后藥液在筋膜平面向頭尾兩側擴散，通過肋橫突孔向前穿透結蹄組織并進入胸椎旁間隙，可同時阻滯脊神經的腹側支、背側支和交通支[9]。

最近Gürkan等[4]試驗表明，在乳腺手術中單次ESPB術后可以減少65%的嗎啡用量，確定了其在乳腺手術中的鎮痛和減少阿片類藥物使用中的作用。Singh等[11]報道了采用超聲引導下ESPB為5例乳腺癌根治術患者行術后鎮痛，僅1例發生術后補救鎮痛。在1例高心血管麻醉風險的患者中，Kimachi等[12]通過在超聲引導下行 ESPB成功完成了右乳房切除和腋窩淋巴結清掃。本研究結果表明，E組較T組操作時間短，提示超聲引導下ESPB較TPVB操作簡單；兩組患者術后各個時間點VAS評分、術后48 h患者按壓鎮痛泵的次數、補救鎮痛的次數以及鎮痛滿意度評分比較差異無統計學意義，且兩組患者術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間和術后惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義，提示行乳腺癌根治術患者使用超聲引導下ESPB對患者的術后恢復可以達到與TPVB相同的效果；兩組患者均未發生穿刺相關并發癥，說明ESPB雖然是新技術，但超聲引導下ESPB是安全的。

綜上所述，在乳腺癌根治術中，超聲引導下ESPB對促進患者術后恢復的效果與超聲引導下TPVB無差異，且需要的操作時間短，也無嚴重并發癥發生，值得推廣。