悄無聲息的“懶心”

車翀

唐熠達(dá)

教授、博士研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管中心主任醫(yī)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家杰出青年科學(xué)基金獲得者，教育部長江學(xué)者特聘教授，國家百千萬人才工程“有突出貢獻(xiàn)中青年專家”，首都科技領(lǐng)軍人才。曾獲2016年度首都十大杰出青年醫(yī)師、2018年杰出心血管病研究獎。

擅長心血管疾病危重癥、急慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病以及心血管代謝疾病（合并糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、 甲狀腺功能異常的心血管疾病）的診斷和治療;復(fù)雜冠心病和瓣膜性心臟病的評估診斷和藥物、介入治療; 冠心病復(fù)雜病變（包括 CTO 慢性完全閉塞、左主干、高難度分叉病變等）的介入治療（包括旋磨、支架、藥物球囊、內(nèi)外科一站式復(fù)合雜交手術(shù)等）;高脂血癥（包括家族性高膽固醇血癥）的血液凈化治療。

● 心梗防治日

根據(jù)2019年最新發(fā)布的《中國心血管與疾病報告》，我國的心血管病患病率多年來持續(xù)上升，推算目前心血管病的患病人數(shù)高達(dá)3.3億，且多年來心血管病的死亡率穩(wěn)居首位，死亡比例在三成以上，遠(yuǎn)高于腫瘤及其他疾病。心血管疾病為何會有如此高的死亡率？究其原因，北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管中心唐熠達(dá)主任告訴我們，主要是公眾的認(rèn)知水平不高以及醫(yī)療系統(tǒng)缺乏快速救治通道所致。

因此，為了提高大眾對心血管疾病嚴(yán)重性及防治重要性的認(rèn)知，早在2014年我國便將每年的11月20日定為“心梗救治日”。

“心梗救治日”為何被定為11月20日呢？唐主任告訴我們，1120這組數(shù)字其實(shí)意味深遠(yuǎn)，如果我們突然遇到身邊有人發(fā)生心肌梗死的情況，那么記住兩個“120”便可能能夠挽救一個人的生命。將“心梗救治日”定在11月20日，一是希望大家在急性心肌梗死發(fā)生后迅即撥打120求救，二是希望大家牢記急性心肌梗死搶救的黃金時間為120分鐘。只要我們牢記住這兩點(diǎn)，及時撥打120急救電話，把握黃金救治120分鐘，便能構(gòu)筑起固若金湯的心梗防治戰(zhàn)線。

● 隱匿而危險的“懶心”

然而有一種心臟疾病較為隱匿，不易被我們發(fā)現(xiàn)，它就是唐主任所說的“懶心”。

所謂“懶心”，通常指的是無癥狀心臟病（無癥狀性心肌缺血），即有心肌缺血的客觀依據(jù)，例如冠狀動脈造影可見有明顯的冠狀動脈病變，抑或是心電圖檢查可見明顯ST段水平型或下斜型≥1毫米，但是患者自身沒有任何心絞痛或心前區(qū)不適的癥狀。

“懶心”的患者在發(fā)生心肌梗死等心血管事件前幾乎不會產(chǎn)生不適癥狀，即使有輕微的心前區(qū)不適也十分隱匿，難以被察覺，這也就意味著“懶心”患者在心肌梗死發(fā)生前幾乎收不到任何報警信號，極其容易延誤病情的發(fā)現(xiàn)和救治。

唐主任與我們分享了一個不久前的病例。來自北京的趙叔叔今年60歲，7月初的某天早上起床后，趙叔叔出現(xiàn)了胸口和后背部陣痛，忍了兩天無法緩解才去醫(yī)院就診，服用藥物后趙叔叔感覺癥狀緩解了。本以為情況不嚴(yán)重，吃了藥觀察一會兒就可以回家了，但等到檢查完成，醫(yī)生看到報告后卻要求他立即住院手術(shù)治療。趙叔叔雖然認(rèn)為醫(yī)生小題大做，卻還是謹(jǐn)遵醫(yī)囑在醫(yī)院病房住了下來，幾天后做了手術(shù)。原來，趙叔叔的一根心臟大血管已經(jīng)堵塞90%，另一分支也已堵塞80%以上，情況十分危急，可以說是在“鬼門關(guān)”徘徊，手術(shù)中放置了3根支架才解除了趙叔叔的危機(jī)。手術(shù)后的趙叔叔回憶，在這次胸背部疼痛之前他從未出現(xiàn)過類似的癥狀。

唐主任告訴我們，上述病例中的趙叔叔便屬是無癥狀性心肌缺血的“受害人”。這種無癥狀性心肌缺血的發(fā)病率為10%～60%，根據(jù)流行病學(xué)研究，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生無癥狀性心肌缺血的概率為20%～40%，既往曾發(fā)生過心肌梗死的人出現(xiàn)無癥狀心肌缺血的概率約為20%;長期抽煙或患有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的人群出現(xiàn)無癥狀性心肌缺血的概率約為10%。

再次追問趙叔叔，醫(yī)生們這才知曉原來早在10年前趙叔叔就發(fā)現(xiàn)血壓、血脂異常了，近三四年又被確診為2型糖尿病，平時均需要依靠藥物來維持血糖在正常水平。不僅如此，趙叔叔還有近40年的煙齡，平時還有喝酒怡情的習(xí)慣。唐主任告訴我們，像趙叔叔這樣存在高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人，發(fā)生無癥狀性心肌缺血的概率比普通人高許多，再結(jié)合抽煙、喝酒等不良的生活習(xí)慣，多重危險因素的疊加大大增加了其心肌存在缺血的可能性。

目前我們國家的就診模式仍為癥狀驅(qū)動模式，患者出現(xiàn)了癥狀才會去醫(yī)院看病，因此很多無癥狀心肌缺血的患者并未及時就醫(yī)，從而釀成慘痛悲劇。

唐主任建議，如果有高血壓、高血脂、糖尿病等有多種危險因素，建議每半年篩查一次是否存在心肌缺血。

● 心肌冬眠容易導(dǎo)致“懶心”

冬眠心肌是一個特殊類型的心肌，指的是當(dāng)心肌灌注呈長期減少時，心肌可維持組織生存，但當(dāng)血流恢復(fù)后，心臟功能也可以恢復(fù)正常。這種少供血就少工作的心肌被稱為冬眠心肌。絕大多數(shù)冬眠心肌發(fā)生于得過心肌梗死之后，猶如人體的自我保護(hù)機(jī)制一般。在心肌梗死發(fā)生時，心肌組織必然缺血缺氧，此時心肌細(xì)胞便會自然調(diào)解，減少耗氧量，使自己處于“冬眠”狀態(tài)，這種狀態(tài)下心肌細(xì)胞雖然暫時失去了功能，對人體會產(chǎn)生一定的損害，但是卻能夠避免長時間缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，延長我們的可救治時間。等到缺血缺氧癥狀改善后，冬眠的心肌可以被喚醒并正常工作。

但心肌梗死后作為自我保護(hù)而存在的冬眠心肌并非完全無害，它有可能誘發(fā)無癥狀性心肌缺血，所以發(fā)生過心肌梗死的人更需要注意冬眠的心肌。

唐主任提醒，發(fā)生心肌梗死之后，救治得越早，發(fā)生冬眠的心肌就越少，反之救治得越遲，心肌缺血的時間越長，冬眠心肌就會越來越多。

● 無癥狀性心肌缺血的高危人群

肥胖、雌激素缺乏、缺少運(yùn)動、甲狀腺功能低下、有內(nèi)分泌相關(guān)疾病、血脂異常、高血壓、長期喝酒吸煙等人群均屬于無癥狀心肌缺血的高危人群，這些人群發(fā)生無癥狀性心肌缺血的可能性較常人高出許多。

唐主任告訴我們，雖然都是高危人群，但其危險系數(shù)卻不盡相同。人體的內(nèi)臟器官，包括心臟、肝臟等器官自身是無法產(chǎn)生痛覺的，以心臟為例，我們所感受到的由心臟疾病導(dǎo)致的疼痛是由于心臟受到炎癥、缺血缺氧等刺激后，其神經(jīng)細(xì)胞對刺激做出反應(yīng)，通過神經(jīng)反射傳導(dǎo)至大腦后產(chǎn)生的神經(jīng)痛。心臟的反射神經(jīng)反射弧位于胸椎的位置，所以相對應(yīng)的，心肌缺血缺氧時人們便容易出現(xiàn)心前區(qū)或胸背部的疼痛感。

雖然大多數(shù)時候無癥狀性心肌缺血患者的身體不會發(fā)出相應(yīng)的報警信號，但事事均有例外，有些時候我們的局部神經(jīng)已經(jīng)做出了相應(yīng)的反射，只是患者自己無法精準(zhǔn)地感知疼痛，從而極有可能錯失救治良機(jī)。

如果用1到10分來比作感受疼痛的能力，唐主任告訴我們，正常人疼痛強(qiáng)度達(dá)到3分就會感到疼痛，而糖尿病患者的神經(jīng)會受到損害，5分以上的疼痛強(qiáng)度才能勉強(qiáng)感受到，所以糖尿病患者的無癥狀性心臟病會更加隱匿，更加難以發(fā)現(xiàn)。

與糖尿病患者相似，還有兩類人群的疼痛閾值也會增高，疼痛的感覺會越來越少，所以出現(xiàn)其他癥狀的時候要尤其注意。

1.老年人：老年人年齡增大，心臟出現(xiàn)疼痛的概率會越來越低，但是其他的表現(xiàn)會越來越多。

2.女性：女性人群對疼痛的忍受力較強(qiáng)，對痛覺嚴(yán)重程度的判斷容易出現(xiàn)誤差。

● 無癥狀心肌缺血的隱匿癥狀

無癥狀心肌缺血的癥狀表現(xiàn)雖然大都比較隱匿，即使產(chǎn)生了癥狀也很容易與別的癥狀相混淆，但如果我們能夠特別注意和留心的話，也總能找到一些蛛絲馬跡。唐主任還告訴我們，在無癥狀性心肌缺血起病之初有可能發(fā)生一些隱匿癥狀，例如牙疼、咽痛、左側(cè)肢體疼痛、右肩疼痛（比較少見）、嘔吐、耳鳴、冒汗、眼皮耷拉（罕見）、耳鳴、胸痛、脖子疼、左側(cè)肩背部疼痛等。另外，無癥狀性心肌缺血的發(fā)作也有一定的規(guī)律性，一般早上多見，因為早上覺醒時身體會分泌更多的兒茶酚胺，兒茶酚胺是一種有縮血管功效的物質(zhì)，容易使血管痙攣，所以早晨起床前后心肌梗死和腦梗死的發(fā)生率均較高。如果在起床前后出現(xiàn)了以上癥狀之一，或者出現(xiàn)了多種上述癥狀卻沒有典型的心絞痛，建議及時至醫(yī)院檢查以排除無癥狀性心肌缺血的可能性。

唐主任建議，無癥狀性心肌缺血的高危人群要保持健康的生活方式，最好每周運(yùn)動3～4次，每次大約30分鐘為宜。

● 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療

判斷缺血的金標(biāo)準(zhǔn)檢查：血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）是判斷血管是否缺血的相對金標(biāo)準(zhǔn)，除此之外，F(xiàn)FR還可以用來判斷血管是否需要治療。

FFR的診斷過程：從體外把導(dǎo)絲送到血管里，穿過堵塞或狹窄的部位，導(dǎo)絲前端有感受器，感受器在穿過的時候會測量堵塞部位近端和遠(yuǎn)端的壓力階差，正常情況下，近端壓力要高于遠(yuǎn)端，但血管狹窄會降低血管遠(yuǎn)端的壓力。因此，由于血管堵塞太嚴(yán)重會導(dǎo)致堵塞部位遠(yuǎn)端壓力過低，以及血流壓力差過高，從而導(dǎo)致其他部位血液供應(yīng)受到影響，所以當(dāng)遠(yuǎn)端壓力低到一定程度時也就意味著血管的完全閉塞，此時就會出現(xiàn)心肌梗死。一般來說，如果壓力階差小于0.8，就會認(rèn)為這根檢測的血管為導(dǎo)致心臟缺血的犯罪血管，就需要進(jìn)行血管內(nèi)治療。

除了血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）的檢查，還有別的檢查也能幫助我們篩查心臟是否有問題。

1.24小時動態(tài)心電監(jiān)測：心肌缺血的一些表現(xiàn)可以從心電圖中看出來，常規(guī)心電圖有60%～70%的準(zhǔn)確性，可以甄別心肌缺血。

2.活動平板檢查：活動平板檢查是一種運(yùn)動負(fù)荷試驗，一般是在健身器上運(yùn)動的同時記錄心電圖，將靜息狀態(tài)的心電圖與達(dá)到一定運(yùn)動量時的心電圖進(jìn)行比較，可用來協(xié)助診斷冠心病。之所以做運(yùn)動負(fù)荷試驗，是因為靜息狀態(tài)下，經(jīng)過狹窄血管的血流尚能夠滿足心臟的血液供應(yīng)，所以不會出現(xiàn)心絞痛癥狀，也可以沒有心電圖異常。但運(yùn)動時，心臟要更加努力地工作以滿足機(jī)體的需要，這時心臟就需要更多的血液供應(yīng)，但是有狹窄的冠狀動脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以提供心臟更多的血液供應(yīng)，心肌對血液、養(yǎng)分的需求與供應(yīng)出現(xiàn)矛盾，就會出現(xiàn)癥狀和心電圖改變。

3.運(yùn)動負(fù)荷心肌灌注顯像：也是通過運(yùn)動后顯示正常心肌與缺血心肌血流灌注的差別，反映心肌缺血及心肌缺血的范圍和程度的檢查方法。

如果出現(xiàn)了上述隱匿的癥狀，且自己又屬于高危人群，專家建議及時至心內(nèi)科就診，醫(yī)生會為您選擇合適的檢查方式。

唐主任還提醒我們，體檢時一些敏感的數(shù)值我們也應(yīng)高度關(guān)注，比如踝肱指數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、頸動脈中膜厚度、冠狀動脈鈣化積分，這些都可能是反映無癥狀心肌缺血危險的指標(biāo)，體檢時若有異常一定要引起重視。另外，糖尿病患者還要注意微量蛋白尿（MA）的數(shù)值。

當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)心動過緩、血壓降低或暈厥、無原因的疲倦、糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿等癥狀的時候一定要警惕是否有心臟病發(fā)生，及時撥打120去醫(yī)院做檢查。