通竅明目湯輔治糖尿病視網膜病變黃斑水腫臨床觀察

趙科科，劉國芳，趙平麗

（1.河南省安陽市眼科醫院，河南 安陽 455000；2.河南省駐馬店市中醫院，河南 駐馬店 463000）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病較常見的微血管并發癥。我國DR患病率約為24.7%～37.5%［1］。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病視網膜病變最主要的病理變化，由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外液積聚所致的視網膜增厚或硬性滲出沉積，不及時治療會導致失明［2］。本研究在常規治療基礎上用通竅明目湯治療DR取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年1月至2019年9月安陽市眼科醫院和駐馬店市中醫院收治的非增生性糖尿病視網膜病變DME（雙眼患有變DME者僅隨機入選1只），采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組男25例，女20例；年齡35～75歲，平均（54.59±6.18）歲；1型糖尿病10例，2型糖尿病35例；糖尿病病程3～21.1年，平均（9.12±2.23）年；DME分型為局部水腫型34眼，彌漫性水腫型（包括囊樣水腫型）11眼。對照組男26例，女19例；年齡36 ～77歲，平均（55.02±8.56）歲；1型糖尿病9例，2型糖尿病36例；糖尿病病程3～21.22年，平均（9.14±2.32）年；DME分型為局部水腫型33眼，彌漫性水腫型（包括囊樣水腫型）12眼。兩組性別、年齡、糖尿病分型、糖尿病病程、DME分型等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照《眼科學》［3］和美國早期治療糖尿病性視網膜病變研究組（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）推薦的“臨床有意義的黃斑水腫的診斷標準”［4］制定。①有明確的糖尿病病史；②檢眼鏡下見視網膜黃斑水腫或合并下列病變，微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絮斑；③黃斑中心500μm范圍內有視網膜增厚，光學相干斷層掃描（OCT）示黃斑厚度大于250μm，眼底熒光血管造影（FFA）顯示黃斑區熒光素滲漏。

中醫辨證標準參照《中醫眼科學》［5］消渴內障中血瘀證診斷標準。癥見視物模糊，眼底可見視網膜黃斑水腫，視網膜滲出、出血，口唇爪甲紫暗，舌質紅或有瘀斑，脈弦或澀。

納入標準：①符合西醫診斷標準；②中醫診斷符合消渴內障中血瘀證［3］；③知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

排除標準：①FFA檢查出現無灌注區及新生血管；②其他病變引起的DME；③角膜白斑、嚴重白內障、嚴重玻璃體混濁等屈光間質病變，影響觀察；④患有嚴重精神類疾病不能配合治療。

2 治療方法

兩組均予以糖尿病飲食，口服降糖藥或胰島素注射控制血糖、降壓、降脂、加強運動訓練，防治相關并發癥。兩組均給予玻璃體內注射曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司生產，國藥準字號H53021604）0.1mL，注射后以無菌棉簽輕壓，點滴左氧氟沙星滴眼液預防感染?；佳劬吭伦⑸?次，共注射3次。

觀察組加用通竅明目湯。藥用赤芍12g，當歸12g，桃仁12g，川芎6g，紅花12g，麝香0.06g（沖服），三七10g（研末沖服），茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，刺蒺藜12g，老蔥15g。日1劑，水煎取汁200mL，早、晚2次分服，4周為一療程。

兩組均治療12周后進行療效評價。

3 觀察指標

視力：采用國際標準視力表進行裸眼視力檢查。

黃斑中心凹視網膜厚度（central macular thickness，CMT）：利用德國蔡司Cirrus HDOCT系統檢測測量黃斑中心凹1mm直徑區域內的平均視網膜厚度，測量3次求取均值。

黃斑區滲漏：采用眼底熒光血管造影（FFA）系統觀察黃斑區有無滲漏。

玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平：采用雙抗體夾心ELISA法，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書要求操作。

用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料率比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

顯效：黃斑局部未見熒光明顯滲漏情況。有效：黃斑局部熒光滲漏有所減少，吸收超過50%。無效：熒光滲漏吸收小于50%。

5 治療結果

兩組治療前后視力和CMT值比較見表1。

表1 兩組治療前后視力和CMT值比較 （±s）

表1 兩組治療前后視力和CMT值比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 視力 CMT（μm） 滲漏眼（例）觀察組 45 治療前 0.26±0.09 424.79±70.76 45治療后 0.98±0.11*△ 220.79±43.73*△ 0*△對照組 45 治療前 0.27±0.06 419.81±60.94 45治療后 0.79±0.12* 205.22±31.82* 6*

兩組治療前后玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平比較見表2。

表2 兩組治療前后玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后玻璃體液TNF-α、sICAM-1水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 TNF-α（mPa·s） sICAM-1（mPa·s）觀察組 45 治療前 49.26±10.11 681.92±70.22治療后 23.90± 4.19*△ 361.64±50.45*△對照組 45 治療前 48.24± 9.23 678.91±80.31治療后 30.86± 5.32* 441.85±49.34*

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

糖尿病性黃斑水腫是由于視網膜血管的通透性增加，血-視網膜屏障的破壞，導致視力喪失［6］。其確切發病機制尚未完全闡明，目前認為在持續高血糖狀態下視網膜缺氧，有毒物質和自由基在體內聚集，激活了視網膜血管內皮細胞釋放大量炎癥因子，包括TNF-α、sICAM-1等，單核巨噬細胞分泌TNF-α作用于血管內皮細胞上的受體，激活NF-κB途徑，使血-視網膜屏障嚴重損傷，視網膜毛細血管細胞凋亡，液體在黃斑區視網膜內核層和外叢狀層之間積聚，形成黃斑水腫，黃斑形態改變、滲漏程度和黃斑視網膜厚度之間相互影響［7］。

糖尿病視網膜疾病屬中醫“內障水腫”、“視瞻昏渺”范疇。中醫認為，消渴多伴有瘀血的病變，消渴日久，傷精耗氣，氣陰虧虛，瘀血阻滯，血瘀水停，血水互結，阻閉目絡，則目無所見?！堆C論》曰“血病而不離乎水”，并謂“血積既久，其水乃成”。血液瘀滯脈道，不能輸送血液運行于目。病機為血瘀水積，玄府壅塞，目系失養，神光衰微［8］。因此，活血化瘀利水是治療DME的主要方法［9］。通竅明目湯由《醫林改錯》通竅活血湯化裁而來，方中桃仁、紅花、赤芍、三七、川芎活血化瘀，麝香活血、通絡、開竅，刺蒺藜可祛風明目，茯苓、澤瀉、豬苓健脾滲濕利水，老蔥通利血脈并使活血化瘀之藥力上達。諸藥合用，共奏活血化瘀，開竅明目之功［10］。

研究結果顯示，治療后觀察組視力和CMT值均較治療前明顯改善且優于對照組，觀察組滲漏眼例數明顯少于對照組，觀察組玻璃體液中TNF-α、sICAM-1水平均較治療前明顯較低且觀察組玻璃體液中TNF-α、sICAM-1水平較對照組低，觀察組總有效率高于對照組。

綜上所述，通竅明目湯輔治糖尿病視網膜病變黃斑水腫能夠有效改善視網膜視細胞缺血缺氧，降低炎性因子水平，提升視力。