腹膜后Castleman 病合并膜性腎病1 例診治體會

韋穎

（柳州市中醫醫院腎病科，廣西 柳州）

1 病例資料

患者，女，64 歲，因“雙下肢水腫半月”入院。入院前半月無明顯誘因出現雙下肢水腫，伴腹脹、活動后氣促，到我院門診就診，查“TP 55.8g/l、ALB 28.5g/l、CHO 8.51mmol/l、TG 7.14mmol/l，腎功能正常，甲狀腺功能正常，糖化血紅蛋白正常，尿隱血3+、尿蛋白（2+）。泌尿系彩超提示左腎內上方腫塊（腎上腺腫瘤可能），左腎積液。”考慮腎病綜合征。病程中患者無少尿、肉眼血尿，無發熱、皮疹、關節痛，無腹痛、腰痛、腹瀉、納差等。既往史、個人史、家族史無特殊。入院查體：血壓151/83mmHg，余生命征正常。神志清楚，精神可，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率75 次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音4 次/ 分。雙腎區無叩痛。雙下肢中度凹陷性水腫。入院實驗室檢查：紅細胞計數(RBC)5.74 ↑×1012/L,平均紅細胞體積(MCV)64.1 ↓fL,平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)20.2 ↓pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)315.0 ↓g/L,血小板計數(PLT)434 ↑×109/L。24h 尿蛋白定量5297.6 ↑mg/24h。血清鐵三項檢查：血清總鐵結合力(TIBC)39 ↓μmol/L, 轉鐵蛋白飽和度19.2 ↓%,轉鐵蛋白(TF)1.39 ↓g/L。血清鐵蛋白測定124.35ng/mL。G-6-PD 酶活性檢測正常。紅細胞孵育滲透脆性實驗(MDST)陰性，HbA198.1%↑，HbA21.9 ↓。抗堿性血紅蛋白(HbF)0.00%，未見血紅蛋白H 包涵體，異常血紅蛋白帶（-）。血沉31 ↑mm/h。補體C40.69 ↑g/L。免疫球蛋白測定及CRP 正常。血清蛋白電泳：白蛋白(ALB)49.7 ↓%,α1 球蛋白3.9 ↑%,α2球蛋白18.9 ↑%, 蛋白比值(A/G)0.99 ↓。抗核抗體滴度＜1:80。抗O+類風濕因子、抗心磷脂抗體（IgA、IgG、IgM）、抗腎小球基底膜抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細胞漿抗體、免疫球蛋白G4 正常。血清免疫固定電泳、本-周氏蛋白定性、直接抗人球蛋白試驗陰性。乙肝五項定性:乙肝e 抗體定性(抗-HBe)陽性(+),乙肝核心抗體定性(抗-HBc)陽性(+)。艾滋病毒、丙肝、梅毒相關抗體陰性。CA-125、CA-153、CA-199 測定正常。心電圖及心臟彩超大致正常。胸部CT 示：1、左肺上葉尖后段鈣化灶，2、右肺中葉纖維化，3、肝多發囊腫。腹部MRI 示（圖1）：1、腹膜后多發病變，考慮偏惡性，不除外巨淋巴結增生癥，2、肝臟多發小囊腫。腎病科行經皮腎臟穿刺活檢術，提示II 期膜性腎病（免疫熒光：可見 15 個腎小球,，IgG (+++)；IgM (+)；IgA (-)；C3 (+)；C1q (-)。沉積部位：彌散、球性、毛細血管攀。沉積方式：細顆粒狀。光鏡：可見 40 個腎小球其中1 個腎小球球性硬化。圖2）。藥物予利尿、補鐵、降脂、抗血小板聚集等治療。

因腹膜后占位性質不明，考慮惡性病變可能，至普通外科行腹膜后腫瘤切除術，術后病理診斷（后腹膜腫物）：比較符合Castleman 病改變，免疫組化：CK-P、Bcl-6、CD10、CyclinD1、P53、Ki-67(-)，CD21 顯FDC 網正常表達，Bcl-2 顯套區及間區增寬，CD3、CD20、CD68、CD34、S-100 均正常表達（圖3）。術后復查全腹CT 檢查示（圖4）：腹腔后Castleman 病術后，原腹膜后偏左側腫塊已切除；腹膜后仍可見多發小淋巴結；肝臟多發囊腫；左腎略增大，左腎盂輕微擴張、積液，左腎周筋膜稍增厚。術后1月復查24h 尿蛋白定量4045.6 ↑mg/24h，ALB 35.3g/l；術后半年復查24h 尿蛋白定量483mg/24h；術后1年復查24h 尿蛋白定量231mg/24h。

2 討論

本病例特點：（1）老年女性，病程短，臨床表現為水腫、腹脹；（2）診斷腎病綜合征明確；（3）腎臟病理提示II 期膜性腎病；（4）后腹膜腫物病理提示Castleman 病。

Castleman 病在 1954年被首次報道，但迄今為止仍無法明確其病因及相關發病機制。目前公認人類皰疹病毒-8（HHV-8）及白細胞介素 -6（IL-6）與其發病相關[1]。眾多研究亦表明IL-6 是與CD 發病相關的最密切細胞因子[2]。另外，Castleman 病患者的臨床癥狀及影像學檢查無特異性，及易誤診及漏診，必須依靠組織病理學檢查及免疫組織化學染色明確診斷[3]。臨床上分為單一淋巴結受累的單中心型（LCD）和多部位淋巴結受累的多中心型（MCD），組織學上分為透明血管型（HV）、漿細胞型（PC）及兼有二者特征的混合型[4]。針對LCD，手術切除是主要治療手段。MCD 受累淋巴結廣泛,可進展為惡性淋巴瘤， 預后差，目前利妥昔單抗(CD20 單抗) 常作為MCD 的一線治療方案[5]。

圖1 后腹膜腫物MRI（術前）

圖2 腎組織標本活檢

圖3 后腹膜腫物活檢（HE 染色）

圖4 腹部CT（術后）

從目前病例報道中看，CD 引起腎臟損害的病理改變以腎淀粉樣變最多, 且多見于漿細胞型及混合型CD[6]。老年患者以腎病綜合征狀態起病，臨床上首先應需重點排除繼發性因素, 尤其是惡性腫瘤、自身免疫性疾病、病毒感染等。該病例患者生化檢驗除紅細胞呈小細胞形態改變、血小板升高外，自身免疫性疾病及病毒感染篩查未見明顯異常，腎臟病理活檢提示膜性腎病。因后腹膜后占位不排除惡性病變，予手術切除，病理診斷符合Castleman 病。術后追蹤復查可見腎綜狀態逐漸減輕。

Eagena 等[7]對48 例伴癌腎病綜合征患者行腎活檢, 結果顯示其中膜性腎病占33 例 (68.7%)。有文獻報道約10%的MN 繼發于惡性腫瘤, 而且是惡性腫瘤的首發癥狀[8]。現認為腫瘤相關性MN 的發病機制可能與腫瘤引發自身免疫功能紊亂, 使患者對于內源性或外源性的抗原更敏感，從而產生免疫復合物攻擊腎臟導致腎損害[9]。針對原發腫瘤的治療與腫瘤相關性腎病的預后密切相關, 積極有效的治療能使腎病綜合征減輕甚至緩解,反之腫瘤復燃或轉移也會使腎病綜合征復發[10]。另有文獻報道21 例腫瘤合并腎損害患者中腎損害癥狀在手術或化療后均有不同程度的好轉[11]。

鑒于透明血管型為廣泛的淋巴增生異常, 病灶鄰近淋巴結可以同樣的病理過程受累,由正常淋巴結向病變淋巴結演變[12]。此病例術后復查尿蛋白明顯減少，但術后影像學腹膜后仍可見多發小淋巴結節，需密切觀察患者病情演變，定期監測血常規、肝腎功能及尿蛋白情況，警惕復發，如必要時可行深部淋巴結穿刺活檢。