宮腔鏡處理輸卵管間質部妊娠1 例并文獻復習

楊貴霞，徐陽，宋然，馬明明，李娟

（德州市婦幼兒童醫院，山東 德州）

1 病例簡介

患者，33 歲，G3P1L1A1,平素月經規律，周期28 天，末次月經：2019-07-11。因“停經58 天，陰道少許流血伴輕微腹痛”于2019年09月09 日入院。停經46 天外院βhCG12166mIU/mL,入院時βhCG8405mIU/mL，呈下降趨勢。09-09 彩超：左宮角處見18×17mm 孕囊，外凸，此處肌層顯示不清，CDFI：周邊見環狀血流信號。宮腔內見范圍約38mm×19mm 的偏高不均回聲，實時超聲下可見流動。入院診斷：左宮角妊娠？左側輸卵管間質部妊娠？胎停育、子宮平滑肌瘤。入院查體：T：36.6℃，P：74 次/分 R 18 次/分 BP 117/71mmHg,心肺未聞及異常，腹平軟，未觸及包塊，婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，少量褐色分泌物，宮頸光滑，無舉痛，子宮后位，宮體稍大，輕度壓痛，雙側附件區未捫及異常。患者有生育要求，為進一步診療，09-11 行宮腔鏡檢查見，宮腔形態大致正常，宮腔空虛，右側輸卵管開口可見，左輸卵管開口擴張4mm，可見絲絡樣組織自輸卵管開口處向宮腔漂浮。鏡下診斷為左側輸卵管間質部妊娠。電切環通過輸卵管開口進入間質部順利，見孕囊及胚物組織。繼續嘗試用等離子電切鏡電切去除絨毛組織及血豆腐狀胚物組織，順利。術后見膨大的間質部空間約3×4cm，腔內粘膜表面可見粗大血管，點狀電凝止血。手術順利，術中應用垂體后葉素6U 宮頸注射預防出血，給予超聲引導，備腹腔鏡。出血少許，術后患者恢復良好。術后病理提示胎盤絨毛組織，符合術中所見。術后1 天HCG：1743.18mIU/mL，術后1 個月HCG：6.32mIU/mL，超聲未見胚物殘留。

圖1 超聲下孕囊

圖2 輸卵管間質部胚物

圖3 電切環處理間質部胚物

2 討論

輸卵管間質部是指潛行于子宮壁內的輸卵管部分，長約1cm，直徑約0.5-1mm，若胚胎種植此處，則為輸卵管間質部妊娠（interstitial pregnancy,IP），發生率占異位妊娠的2.6%-4.20%[1]。IP 發病的原因及臨床表現均與其它異位妊娠類似，如盆腔炎性疾病、輸卵管疾病、異位妊娠史、輔助生殖技術等，臨床表現為停經后陰道流血和下腹痛。但因間質部此處受子宮肌層包繞，發生破裂的時間相對較晚，一旦破裂，則極易發生大出血而危及生命。

與輸卵管間質部妊娠診斷相關的輔助檢查主要有βhCG、超聲、宮腹腔鏡、MRI 等。人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,hCG）是妊娠的特異標志物，其濃度的變化對于鑒別異位妊娠有重要意義。異位妊娠的絨毛活性往往低于正常宮內妊娠，宮內妊娠初期血βhCG 變化48 小時成翻倍狀態。若其升高幅度小于66%，則高度懷疑為異位妊娠。但因間質部血運豐富，絨毛活性較好，βhCG 往往較高，翻倍幅度較其它部位異位妊娠大。經陰道超聲檢查（transvaginal ultrasound,TVUS）是早期診斷異位妊娠的重要檢查手段，區別于其它部位異位妊娠診斷，間質部線征是TVUS 診斷間質部妊娠的重要標志[2]，間質線是妊娠囊與子宮內膜之間的連續的細強回聲線，可提示孕囊位于宮腔外。最易混淆的是宮角妊娠，超聲下間質部妊娠外上方包繞的肌層較薄，而宮角妊娠囊外上方肌層一般至少＞5mm。宮腹聯合被認為是診斷輸卵管間質部妊娠的金標準[3]。宮腔鏡可直視宮腔形態，對于鑒別宮角妊娠及間質部妊娠有重要意義。但因宮腔鏡及其他輔助檢查手段的迅速發展，單純被用于診斷的腹腔鏡檢查逐漸減少，多數為腹腔鏡下檢查及手術治療。

目前，輸卵管間質部妊娠的主要手術治療方式分為根治性手術和保守性手術。根治性手術治療包括子宮切除術及宮角切除術，保守性手術主要包括宮角或輸卵管間質部切開取胚術，臨床較常見。另外還有子宮動脈栓塞術、經宮頸抽吸刮宮術、超聲引導下經宮頸妊娠囊鉗出術等。子宮切除術因其徹底失去生育功能及創傷較大，目前已開展很少。宮角切除術最主要的是宮角楔形切除術，優點在于可以徹底清除妊娠病灶，降低持續性異位妊娠的發生率，但其再次妊娠有子宮破裂的風險，適用于無生育計劃的患者。保守性手術可保持原有生理解剖結構，較適合有生育要求的患者。國外文獻報道，保守性手術要求包塊＜3cm，若包塊直徑＞4cm，則建議行根治性手術，如宮角切除術[4-5]。所以對輸卵管間質部妊娠的治療方式需要根據具體情況具體分析，在充分考慮其安全系數的情況下還應遵循個體化原則。

3 小結

該患者入院后給予宮腔鏡檢查術中確診間質部妊娠。運用宮腔鏡處理間質部妊娠國內少有報道，朱姝娟等[6]回顧性分析湘雅三醫院9 例成功運用宮腔鏡診治的早期IP 患者臨床資料，其中4 例因孕囊較大采用腹腔鏡監護，術后3 天出院，術后1 個月復查均未見殘留。此患者術中探查輸卵管間質部空間寬大，給予電切環嘗試切除成功，術后病人恢復良好。該手術難點在于間質部空間有限，間質部管壁較薄易穿孔，術者采用被動體位，手術難度大；技術關鍵點在于操作謹慎，術中采取點陣式、撬離式電切技術，點狀電凝出血部位；創新點在于運用宮腔鏡技術最大限度的保留了輸卵管及子宮的完整性，保留患者的生育能力；手術成功的基礎源于①患者βhCGC 呈下降趨勢，絨毛活性低，減少了手術風險;②嫻熟的宮腔鏡手術技巧。此病例為臨床個體化處理間質部妊娠再添一條思路，目前進一步隨訪中。