基因重組人骨形態發生蛋白-2 在腰椎融合手術的療效觀察

覃浩然，覃海飚，廖俊城，付拴虎，鐘遠鳴，陳勇喜，宋泉生*，盧大漢

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧；2.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧）

0 引言

脊柱融合是治療腰椎退變性疾病的有效方法，其目的在于責任節段的骨性融合、穩定，提高療效[1]。自體骨、人工骨、異體骨和基因重組材料是目前臨床上四種常見的骨移植來源。自體骨是保證融合率的理想的移植骨來源，但是存在骨量有限、增加創傷、延長手術時間、增加感染風險等不足。患者更愿意接受具有生物活性的人工骨替代材料[2]。基因重組人骨形態發生蛋白-2 （recombinant human bone morphogeneticprotein-2, rhBMP-2）是一種自體骨移植材料的替代物[3]。2017年01月至2018年02月，廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科將rhBMP-2 應用于腰椎融合手術患者132例，并進行3、6、12、18 個月隨訪觀察分析，效果良好。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組為2017年01月至2018年02月，廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科收治的行腰椎間融合術患者132 例，（已經剔除了合并多種內科疾病，骨密度QCT 值低于80mg/mL 的患者）。男47 例，女85 例，年齡52～73 歲，平均年齡62.6 歲。診斷：腰椎管狹窄癥24 例，腰椎滑脫不穩37 例，腰椎管狹窄合并不穩癥71 例。單節段89 例，雙節段43 列。所有病例均有腰腿痛癥狀體征，79 例伴間歇性跛行距離小于500m。影像資料（圖1）所有病例都得到18-24 個月不等的隨訪，病例資料記錄完整。

1.2 材料rhBMP-2 骨修復材料：商品名為骨優導，由杭州華東醫藥集團基因技術研究所生產，批準文號: 國食藥監械（準）字：2014 第3460737 號，主要成分為重組人骨形態發生蛋白-2(rhBMP-2)；載體材料成份為藥用明膠、注射用大豆卵磷脂、羥基磷灰石等。

1.3 手術方法

完善術前準備，術前風險評估。本組均行全身麻醉，取俯臥位，C 臂機透視定位，并做相應標記。常規消毒鋪巾。無癥狀側或癥狀輕側行經皮椎弓根置釘穿刺，并留住置釘導絲。癥狀側椎旁逐層切開，直至關節突關節，安放Quadrant 工作通道，顯露節段椎板、關節突，清理局部多余肌肉及椎旁軟組織，并切除椎板和關節突的內側面，切除黃韌帶，（有雙側狹窄的患者行節段跨頂減壓），自制的椎間隙撐開器撐開，徹底清理責任節段的椎間盤組織。對于椎體后緣有骨質增生的中央管狹窄用反向刮匙將骨塊壓入椎間隙一并清除。減壓完成后，試模，結合術前測量數據選擇合適的Cage。將rhBMP-2 骨修復材料（1mg -2mg）填入 Cage 壓實。將減壓咬除的椎板碎骨混合rhBMP-2 填入椎間隙內，再將填有rhBMP-2 骨修復材料的Cage 置入椎間隙，行C 臂機透視位置滿意。最后在責任節段上下2-3 椎體置入4-6 枚椎弓根螺釘，安裝連接棒，減壓側適度加壓固定，取出安裝通道。行C 臂X 線機透視，確認內固定位置滿意。充分止血，視具體情況安裝引流管，逐層縫合切口，包扎。

1.4 術后處理

術后48-72h 拔除引流管，按照抗菌素使用38 號文件要求使用抗菌素，術后3 d 行腰椎X 線及CT 復查了解固定情況，并可佩戴腰圍下床活動。

1.5 療效評價

分別觀察術后 3、6、12、18 個月時的療效。依據①VAS評分；②ODI 評分；③Nakai 評分標準[4]（優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作或生活；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活）。④骨性融合標準：融合區有連續的骨小梁、椎體活動度＜4°為已融合；融合區未見連續骨小梁、椎體活動度＞4°為未融合。

1.6 統計學處理

應用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s) 表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 評分和ODI 評分

術后（末次）與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）見表1。

表1 術前、術后VAS、 ODI 評分對比（±s)

表1 術前、術后VAS、 ODI 評分對比（±s)

例數（n） VAS 平均值 ODI 平均值術前 132 7.12 ±1.60 63.25 ±5.14術后(末次） 132 1.5 ±0.82 31.9 ±3.68 t-- 12.378 23.805 P-- 0.001 0.001

2.2 術后有7 例出現腰背部疼痛癥狀，經過中醫外治等方法治療緩解，門診隨診治療。按照Nakai 評分標準，優83 例，良42 例，可7 例，優良率94.7%。

2.3 本組132 例患者175 個融合節段，根據骨性融合標準，有166 個節段達到骨性融標準，有3 例雙節段6 個節段，3 例單節段出現終板吸收達不到融合標準，融合率94.9%。（圖2）

圖1 過伸、過屈位片有矢狀位不穩

圖2 術后正側為內固定良好，椎間融合器位置好。術后18 個月CT 可以見有骨痂生長，骨性融合。

3 討論

脊柱微創融合已經成為發展趨勢，不管是TILF, PILT,OILF,ALIF, MISTILF,Endo-TLIFF 等脊柱手術，椎間骨性融合是臨床療效的基礎和提高滿意度的關鍵。因此，如何選擇植骨融合材料是臨床醫生一直關心的問題。

研究表明，rh BMP-2 促進骨生長，能將未分化的間充質細胞定向分化為成骨細胞或軟骨細胞進而促進骨形成[5-6]。目前，rh BMP-2 已廣泛應用于腰椎融合術中，并取得了較好的效果。雷建平[7]等，對73 例患者進行研究，發現rh BMP-2應用于腰椎內固定植骨融合術最終療效與自體骨相當，但在恢復椎間高度上的作用優于自體骨。李謙[8]等，對134 例退變性頸腰椎疾病患者脊柱植骨融合手術治療觀察，結果應用自體骨組與應用rh BMP- 2 組術后12 個月在椎間隙高度、腰腿部 VAS 評分、JOA 評分、植骨融合率、均高于應用同種異體骨組。可見rh BMP -2 是一種促進骨組織生長的多功能糖蛋白，在脊柱融合手術當中應用較多，是理想的自體骨移植材料替代物[9]。

本組研究132 例均獲隨訪18～24 個月。通過VAS 評分術后（末次）與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），ODI 評分比較術后（末次）與術前比較亦差異均有統計學意義（P＜0.05）。按骨性融合標準：骨性融合率為94.9%，不但與Singh[10]等，報道的用 rh BMP-2 與髂嵴骨混合移植物(39例)和髂嵴骨移植物(11 例)分別結合椎弓根螺釘內固定用于腰椎融合術患者，隨訪兩年后rh BMP-2 組患者總融合率達97%結果相似；而且與胡慶祝[11]等，研究將 rhBMP-2 復合物用于腰椎椎間融合手術得到了的結果同樣接近。有7 例出現要背痛，其中6 例評為不融合，按 Nakai 評分標準，術后優良率為 94.7%，也進一步說明了術后的療效好壞與脊柱是否融合有關。

本組觀察研究存不足，沒有引入對比研究，病例數少，隨訪時間短，遠期療效有待進一步觀察。本觀察組每一節段椎間只加入 1 mg rh BMP-2 進行研究。已有學者研究發現，椎間融合率與用量有正向關系，唐勇[12]等對比1 mg rh BMP-2和2 mg rh BMP-2 聯合自體骨粒的融合率，發現2 mg 明顯優于1mg ，可見rh BMP-2 用量對融合率的影響也是我們今后研究的方向。

綜上所述，rh BMP-2 具有良好的骨誘導性，將其應用于腰椎融合中，短期臨床療效滿意，其安全性、有效性可靠，其遠期療效和用量仍需進一步研究。