貝伐單抗聯合化療對中晚期非小細胞肺癌患者外周血T淋巴細胞及調節性T 細胞的影響

金珊珊，張錦英

（南京醫科大學第一附屬醫院腫瘤科，江蘇 南京）

0 引言

肺癌是現今最常見的惡性腫瘤之一，在我國的發病率和死亡率都占據首位且仍在上升[1]。目前，中晚期非小細胞肺癌主要的臨床治療措施依舊是以化療為主，培美曲塞聯合鉑類一直是非小細胞肺癌化療的主要藥物[2]。除此之外，化療聯合分子靶向藥物的治療也是近些年來惡性腫瘤治療的一個研究熱點。其中，羅氏公司研發的貝伐單抗是較早進入臨床應用的一個分子靶向藥物。貝伐單抗能夠特異性的與血管內皮生長因子(VEGF）結合，使其與受體的相互作用受阻，從而抑制血管的內皮細胞增殖，減少腫瘤新生血管的生成，達到抑制腫瘤生長的目的[3,4]。

目前，聯合貝伐單抗的化療方案正越來越多的應用于臨床。多項研究證實，與單純化療相比，貝伐單抗聯合化療藥物使用具有明顯的協同作用，可以顯著提高患者的治療有效率及生存期[5]。國內外文獻對于貝伐單抗聯合化療治療非小細胞肺癌效果的相關療效已經有大量報道，但對于其對肺癌患者體內免疫狀況的研究卻不多見。T 淋巴細胞亞群正是反應人體內免疫功能的主要指標，可隨著患者病情的改變而發生變化；調節性T 細胞是目前已知的人體內功能最為強大的免疫抑制細胞之一，具有負性調控的作用，能夠促進腫瘤的發生和生長[6-8]。根據目前對腫瘤免疫的研究表明，在腫瘤患者體內往往存在著效應T 細胞被抑制及Treg 細胞高表達的紊亂狀態[9]。因此，本研究對貝伐單抗聯合化療治療的中晚期非小細胞肺癌患者外周血中的T 淋巴細胞及調節性T 細胞的表達比例進行檢測，分析其中的關聯，探討貝伐單抗對他們表達水平的影響及其與非小細胞肺癌療效和預后的關系，為以含貝伐單抗的治療方案對肺腺癌患者的臨床療效評價和預后提供幫助。

1 對象與方法

1.1 病例選擇與一般資料

選擇2014年1月至2020年1月南京醫科大學第一附屬醫院腫瘤科就診的中晚期非小細胞肺癌患者50 例，按照治療方式的不同將所有患者分為對照組和觀察組。對照組25 例，男性13 例，女性12 例；年齡29～75 歲，平均年齡（57.8±12.8）歲，均接受培美曲塞加鉑類化療(500mg/m2d1+75mg/m2）。觀察組25 例，男性15 例，女性10 例；年齡30～76 歲，平均年齡（57.3±9.3）歲，均接受貝伐單抗聯合培美曲塞加鉑類治療，貝伐單抗的用量為7.5mg/kg。比較兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。全部的病例均經細胞學或組織病理學確診為非小細胞肺癌，預計生存期不低于3 個月，患者均經影像學證實，有可客觀評價的靶病灶。

1.2 檢測方法

所有肺癌患者用EDTA-二鉀抗凝真空采血管在治療前三天內及治療4 周期結束分別抽取外周血2 mL，采用BD 公司的CD4/CD8/CD3 FITC/PE/PC5/ 三色標記的抗體，CD3/CD16+56 FITC/PE 雙 標 記 的 抗 體 及 CD4/FITC、CD127/PE、CD25/PC5 標記的抗體， 利用FC500 流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群及Treg 細胞。

1.3 觀察指標

每位患者每治療2 個周期進行1 次影像學檢查以評價療效，至少完成4 個周期的治療。檢測患者治療前三天內及治療4 周期結束后外周血中T 淋巴細胞亞群、Treg 細胞的比例，分析其與患者臨床特征的關系。

臨床療效按照實體瘤療效評價標準(RECIST)[10]進行，分為CR(完全緩解):所有病灶消失；PR(部分緩解):治療開始后記錄到的最小靶病灶長徑總和縮小≤30%；SD (疾病穩定):基線病灶長徑總和有縮小但未達PR 或有增加但未達PD；PD (病情進展):基線病灶長徑總和增加≥20% 或出現新病灶。以CR+PR 例數占每組患者總數的百分率為客觀有效率(ORR)，以CR+PR+SD 例數占每組患者總數的百分率為疾病控制率(DCR)。

1.4 統計學方法

實驗結果均采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析和處理，所有數據以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用配對t檢驗進行治療前后組內分析，獨立樣本t檢驗進行組間分析，相關性分析采用 Pearson 相關性分析,以P＜0.05 時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體療效

兩組患者均完成4 個治療周期, 可以評價其臨床療效。根據療效評價，觀察組無CR，PR1 例，SD23 例，PD1 例，客觀有效率ORR 為4%,疾病控制率DCR 為96%；對照組無CR，PR1 例，SD17 例，PD7 例，客觀有效率ORR 為4%,疾病控制率DCR 為72%。見表1。

表1 兩組患者總體療效分析

2.2 兩組患者治療前后免疫功能的分析

治療前，比較兩組CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、Treg 細胞，差異均無統計學意義(P=0.79,P=0.29,P=0.13，P=0.6);治療后，兩組CD3+T 細胞、CD4+T 細胞均明顯高于同組治療前，Treg 細胞明顯低于同組治療前(P均＜0.05),兩組CD8+T 細胞較之前有所下降，但是下降并不明顯，差異無統計學意義（P=0.18,P=0.14）；貝伐單抗觀察組CD3+T 細胞、CD4+T 細胞相比對照組均顯著提高， Treg 細胞相比對照組明顯降低，差異均具有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后免疫功能的分析

2.3 兩組患者治療前后外周血 CD3+T 細胞 與 Treg 細胞表達的相關性分析

對50 例肺癌患者治療前后外周血中CD3+T 細胞與Treg細胞的比例進行相關性分析，發現二者之間均呈負相關關系(r=-0.36, r=-0.58,P均＜0.05)。見圖1，2。

圖1 治療前外周血CD3+T 細胞與Treg 的相關性分析

2.4 不良反應

貝伐單抗聯合培美曲塞加鉑類治療患者均無因發生嚴重不良反應而停止治療的病例。患者在治療過程中的不良反應較輕，均能很好耐受。主要的不良反應為高血壓和蛋白尿，伴隨著一些輕度的惡心嘔吐、腹瀉、中性粒細胞下降、血小板減少和肝損害等，這些不良反應往往較輕微，經過相應的對癥處理后均能有效緩解，不影響患者的繼續治療。

圖2 治療后外周血CD3+T 細胞與Treg 的相關性分析

3 討論

肺癌目前的發病率呈顯著增長的趨勢，中國大部分的中晚期肺腺癌患者在確診時已經無法進行手術切除，因此目前治療中晚期非小細胞肺癌的主要臨床措施還是以化療為主的內科綜合治療。培美曲塞聯合鉑類的化療方案雖然被證明對中晚期非小細胞肺癌有效且相對安全，但近年來總體生存率未見明顯改善[11]。因此，臨床上需要一類藥物，可以顯著提升中晚期肺癌的療效，以及提高患者的生活質量并延緩其生命。目前的研究表明，在腫瘤的發生、發展中，VEGF 參與了腫瘤組織微血管的形成，中晚期非小細胞肺癌的發生機制也可能與VEGF 及其受體有關[12]。因此，抑制VEGF 的表達，有利于抑制腫瘤的生成和發展[13]。貝伐單抗是世界上第一個抗腫瘤血管生成的分子靶向藥物，對腫瘤新生血管具有明顯的抑制作用，能夠促進腫瘤組織的萎縮凋亡。此外貝伐單抗能夠改善腫瘤血管的通透性，進而改善腫瘤微環境，促進化療藥物更有效的作用于瘤體，抑制腫瘤的發展[14]。

隨著對腫瘤免疫的不斷深入研究，我們發現肺癌患者的免疫狀態均存在不同程度的改變，常規的放化療亦會加重機體的負擔使其免疫功能低下[15]，而腫瘤的發生發展同時又與患者的免疫狀態密切相關。在機體抗腫瘤免疫中主要以T 淋巴細胞較為關鍵，T 淋巴細胞亞群也是反映機體免疫功能狀態的重要指標之一，T 淋巴細胞的減少可以引起機體抗腫瘤免疫功能降低[16,17]。另外，Treg 這類具有負向調控作用的細胞在導致肺癌患者免疫功能紊亂中也扮演著重要角色，它的含量與肺癌的生成與發展、治療與預后也明顯相關[18]。研究表明，Treg 細胞是目前已知的人體內功能最為強大的免疫抑制細胞之一，可以分泌多種具有抑制性的細胞因子，如IL- 4、IL-10 和TGF-β，從而抑制效應T 細胞的活化；可以通過干擾免疫細胞的正常代謝來抑制機體的免疫功能[19,20]。隨著研究的深入，顯示出Treg 細胞不僅能夠抑制CD3+T 細胞和CD4+T細胞，還能夠抑制NK 細胞。在腫瘤患者的外周血中，Treg 細胞的表達比例顯著升高，數量明顯增多，且通常與患者預后呈負相關性[21-23]。因此檢測T 淋巴細胞亞群及Treg 細胞的表達比例能夠反映肺癌患者免疫狀態及治療效果[24,25]。

本研究以中晚期非小細胞肺癌患者為研究對象，探討貝伐單抗聯合化療治療肺癌患者的臨床效果及對T 淋巴細胞亞群和Treg 細胞的影響，以期為中晚期肺癌的治療和預后探討更優途徑。在本研究中，觀察組的客觀有效率和疾病控制率分別為4%和96%，顯著高于對照組的4%和72%，說明培美曲塞聯合鉑類化療的方案雖然對肺癌患者有一定的效果，但是貝伐單抗聯合化療的療效明顯優于單純化療，這與之前的一些研究報道基本一致[26]。兩組患者在接受4 個周期的治療后，外周血中CD3+、CD4+T 細胞的比例均較治療前有明顯的提升，CD8+T 細胞和Treg 細胞的比例也比治療前顯著下降，說明治療前肺癌患者的免疫功能處于被抑制的狀態。在接受了治療后，患者的免疫功能有所好轉，腫瘤的生長也被抑制。在治療后，觀察組患者的CD3+、CD4+T 細胞比對照組也有明顯的提高，Treg 細胞明顯降低，說明雖然兩種治療方法均能提升患者的免疫能力，延緩腫瘤的發展，但是貝伐單抗聯合化療比單純的化療對于患者免疫功能的恢復和提高更加明顯，對腫瘤的抑制效果也更加明顯。結合兩組患者治療效果，提示外周血中 T 淋巴細胞和Treg 細胞的水平可隨著患者病情的改變而發生變化，通過檢測其水平能夠有效預測患者的療效和預后情況。在本研究中，同時將兩組患者在治療前后的CD3+T 細胞和Treg 細胞進行了相關性分析。顯示在治療前后，CD3+T 細胞和Treg 細胞二者的比例均呈現負相關的關系。既往有研究指出T 淋巴細胞水平和腫瘤進展有著密切聯系。T 淋巴細胞不僅能夠直接殺傷腫瘤細胞，還可以通過激活免疫系統的其他成分來發揮抗腫瘤效應。機體正常狀態下Treg 細胞的表達比例較低，惡性腫瘤細胞能夠激活Treg 細胞，促使他們通過不同的機制激活和擴增，成為具有免疫抑制功能的細胞，進而抑制免疫系統，并促進腫瘤的發展[27]。肺癌患者在接受治療前外周血中Treg 細胞的表達比例明顯升高并抑制CD3+T 細胞的表達，在接受治療后，隨著Treg 細胞比例的下降，CD3+T 細胞呈顯著的上升趨勢，且接受貝伐單抗聯合治療的患者外周血中Treg 細胞的降低幅度及CD3+T 細胞的上升幅度均遠高于單純化療組的患者。顯示出貝伐單抗具有強大的免疫調節能力，能夠抑制肺癌患者體內的Treg 細胞，有效調節機體的免疫應答，提高T 淋巴細胞的水平，最終改善腫瘤患者的免疫功能。同時，本研究也證實了外周血中Treg細胞的比例與患者的療效和預后呈負相關性，有效抑制肺癌患者體內Treg 細胞的表達量將有助于提高肺癌的治療效果。

綜上所述，T 淋巴細胞及Treg 細胞的狀態可以反映機體的抗腫瘤免疫水平，檢測外周血中T 淋巴細胞及Treg 細胞的表達水平有助于評估療效，判斷預后。結合本次的研究結果，可以推測出貝伐單抗聯合化療可以提升中晚期非小細胞肺癌患者的免疫功能，增強肺癌的治療效果，其治療效果一定程度上可以通過監測T 淋巴細胞及Treg 細胞的表達來實現。但本研究的樣本量較小，后期可能需要更多樣本進一步證實貝伐單抗在臨床用藥中的優勢。