循經按摩在腦卒中后康復應用的研究進展

顧皓 謝蘊慧 龔英 趙青 石國鳳

據報道，全球每年約有3 300萬人發生腦卒中，約640萬人死于腦卒中[1-2]，是大多數西方國家第三大常見死亡原因，僅次于缺血性心臟病和癌癥[3-4]，中國腦卒中每年發病率為150/10萬，且正在以8.7%的速率遞增[5]。近年來，隨著現代醫學的發展，腦卒中救治水平的提高，出現死亡率下降、致殘率上升的現象[6]，其中50%～70%的患者遺留有不同程度的并發癥及后遺癥[7]，給家庭及社會帶來沉重的負擔。循經按摩是一種以中醫經絡學為基礎，按中醫經絡學的三陰三陽經和任脈、督脈的走向，通過特定的推拿按摩手法，順經或者逆經進行按摩的一種傳統中醫治療方法，其可通過經絡的傳導，疏通經脈，調節臟腑氣血，從而緩解肌肉痙攣狀態。隨著現代醫療技術的提高，針對腦卒中后患者的康復手段也在不斷地更新和改進，其中中醫傳統醫學發揮著其獨特優勢，而循經按摩作為中醫的一種較為常見的手法，成為近年來康復學者所關注的熱點。本文對循經按摩法在腦卒中后患者康復領域的應用情況進行綜述，為腦卒中后患者實施循經按摩提供參考依據。

1 相關概念

1.1 腦卒中 腦卒中又名中風，是指急性腦局部血液循環障礙所致的神經功能缺損綜合征，包括缺血型和出血型兩種類型，是神經系統的多發病、常見病。腦卒中不僅具有發病率高、并發癥多的特點，且致殘率高、復發率高，是我國成年人致殘和致死的首位原因，嚴重危害著人類的生命健康[5，8-9]。中醫學認為，腦卒中是由于正氣虧虛，陰陽失調，再加上情志、勞倦內傷和飲食等引起的氣血上逆[10]，從而產生了痰、瘀、火、風，導致了血溢腦脈之外或腦脈痹阻，表現為口舌歪斜、半身不遂、偏身麻木、不語等。

1.2 循經按摩 循經按摩是以醫學經絡臟象學說為理論基礎，對疾病進行辨證論治的一種中醫外治方法，具有疏通經絡、活血化瘀、改善循環的作用[11]。現代中醫理論認為，按摩是一種科學的良性物理刺激。通過按摩手法產生的外力，可作用于人體體表的某一些特定的穴位及部位，然后外力可變成一種“能”，而這種“能”又可以轉變為被身體識別的一種“信息”，從而激發人體經絡系統，調節相應臟器的功能[12]。不僅如此，按摩還可減輕肌肉的緊張狀態，使肌肉放松，軟化僵硬的組織，同時使經脈疏通，氣血循行正常，改善局部血液循環和神經營養狀況，促使神經元功能的恢復[12]。《黃帝內經》指出：“病在筋、調之筋”，由此可看出人體是一個完整的統一體，其中經絡是人體重要的身體組織，穴位是機體組織交匯的窗口。當機體經絡得到梳理，全身經絡相通后，循經按摩的刺激作用可以通過經絡傳導，調節臟腑氣血，疏通經脈，改善機體“內結血瘀”的病理狀態，從而減輕和延緩受損部位的病理損害，改善微循環，激活神經肌肉功能，促進神經傳導功能恢復和神經再生，提高肌肉力量和肌肉協調性[13]。

2 循經按摩在腦卒中后患者康復中的應用現狀

2.1 循經按摩在腦卒中后患者肢體功能中的康復應用 隨著腦卒中救治水平的提高，死亡率下降、致殘率上升這一現象不斷引起社會及公眾的注意。腦卒中后存活者常留有不同程度的功能障礙，以運動功能障礙最常見，其中運動障礙則會具體表現為患者偏癱側肢體的肌張力增高、肢體疼痛，甚至出現關節僵硬、關節攣縮等情況，這遺留的一系列后遺癥嚴重影響了患者日常生活自理能力及運動功能，極大地降低了患者的生活質量，并且給家庭帶來了沉重心理和經濟負擔。循經按摩作為一種傳統中醫療法，可消除肌肉痙攣，提高患者運動功能，具有安全、無創、有效的優勢，目前廣泛運用于臨床腦卒中患者的肢體康復。

2.1.1 循經按摩在腦卒中后患者上肢功能中的康復應用 上肢功能在日常活動中的作用十分重要，其中手功能約占全身功能的54%[14]，且有文獻表明，約有96.4%的腦卒中后患者在發病3個月后，其手運動功能都不會恢復[15]，因此腦卒中后上肢功能恢復程度的高低決定了患者的生活質量。通過循經按摩，可促進患者肢體的血液循環，并且刺激神經功能，從而達到患者康復水平，預防骨骼、肌肉等發生廢用性萎縮[16]。劉名君等[17]采取傳統康復訓練聯合循經按摩治療腦卒中后患者偏癱側肩關節半脫位，治療組采用自動按摩器循手陽明經的走向進行循經按摩，其中力量250 Gf，錘擊次數50次/s，振動頻率50 Hz，治療時間為10 min。循經按摩后配合一指禪點推法推揉手五里、巨骨、肩等穴位，2次/d，持續10 min/次，治療4周之后，治療組患者的肩關節活動度和Fugl-Meyer 評分法(FMA)均優于對照組，差異具有統計學意義。邸鴻雁等[18]采用表里兩經推拿法治療腦卒中后上肢痙攣的患者，在常規康復療法的基礎上，按經脈流注的方向，推拿患者手三陽經和手三陰經，并在經脈的絡穴、五腧穴等進行重點推拿，2次/d，15 min/次。3周之后，循經按摩組患者上肢肌張力Ashworth分級，以及中醫證候評分，例如肢體麻木感、沉重感、疼痛感等均優于常規康復治療組，差異具有統計學意義。吳雪蘭等[19]利用常規康復治療配合循經按摩治療腦卒中后痙攣性偏癱的患者，取得明顯成效。其中循經按摩組在常規康復治療的基礎上，沿著患側上下肢三陰三陽經的走向進行按摩，2周之后，循經按摩組的臨床療效總體有效率82.85%明顯高于常規康復組的60%，差異具有統計學意義。除此之外，袁洪霞等[20]的質性研究也表明，腦卒中后患者在進行康復運動訓練之前，如為患者實施循經、肌肉按摩，再結合一定的心理疏導，可明顯改善患者的負性情緒，降低緊張感，從而可使患者的依從性和康復信心都得到提高，可達到身心同治的目的。綜上所述，循經按摩在治療腦卒中后上肢功能的康復中具有顯著優勢，其不僅可降低上肢痙攣程度，且可改善肩關節功能，促進患肢運動功能的恢復，安全性高，毒副作用小，具有良好臨床推廣價值。

2.1.2 循經按摩在腦卒中后患者下肢功能中的康復應用 腦卒中后患者最常見的后遺癥之一就是出現下肢癱瘓，如患者下肢功能發生減退或者喪失，不僅嚴重影響患者的日常生活能力，還會導致患者產生抑郁、焦慮等負面情緒。腦卒中后下肢運動功能的恢復，可增加腦卒中患者活動空間，同時也是評價患者自理能力是否提高的一個重要指標，是臨床康復的主要目標之一。為患者實施循經按摩，可活血逐痹、疏通筋絡，達到活血化瘀、順氣活血之功效。譚永霞等[21]在康復治療的基礎上，對患者進行患側下肢的循經穴位按摩，軟癱期以陽明經穴為主，配以太陽及少陽經穴位，肌張力增高后增加肝、脾、腎等陰經穴位。45 d后，對照組患者膝過伸發生率為33.3%，高于觀察組的16.0%，由此可見，下肢穴位按摩可以有效防止膝過伸的發生。張風[22]采用穴位按摩結合康復護理治療腦卒中后癱瘓患者運動功能，在針對存在功能障礙的下肢時，患者俯臥位，取照海、承山、昆侖以及涌泉4個穴位，按摩3次/d，15 min/次，結果對照組的足跖屈角度(51.6±2.1)°大于觀察組的(41.2±1.3)°，提示聯合穴位按摩康復護理，可減少足跖屈角度，提高腦卒中后患者下肢運動功能水平。周瑜[23]在腦卒中后偏癱患者患側下肢進行滾、揉、捻、按、拿等按摩手法為患者進行康復治療，自大腿根部，用滾法從四頭肌，經過膝關節至足背，再取血海、足三里、太沖及陽陵泉等穴進行按摩，并采用滾法從患者脊柱腰側按揉至患者臀部、大腿后側及跟腱處，再取環跳、天宗、委中等穴進行按揉，3次/d，30 min/次，4周之后對照組的髖關節活動度(12.01±1.89)°和膝關節活動度(21.71±2.74)°均低于觀察組的(15.39±2.11)°和(26.82±2.22)°，且觀察組的護理滿意度97.62%高于對照組的85.71%。由此可見，循經穴位按摩在提升患者生活自理能力的同時，還可減輕患者及家屬的生理和心理負擔，提高患者、家屬護理滿意度。一方面通過循經按摩可調節全身陰陽平衡，修正患者異常運動模式，改善患肢肌肉耐力，提高下肢運動功能；另一方面按摩產生的刺激可增加患者對患肢的注意，促進感覺信息輸入，加強患者對患肢的控制能力。綜上所述，循經穴位按摩在腦卒中后偏癱患者下肢功能的恢復應用效果顯著，值得臨床推廣使用。

2.2 循經按摩在腦卒中相關性肺炎中的康復應用 肺炎是腦卒中后患者主要的感染并發癥。有相關文獻報道[24]，腦卒中急性期患者的肺部感染的發生率為10%～47%，且死于肺部感染的腦卒中患者占死亡病例的1/3，是增加腦卒中后患者死亡率及致殘率的首要原因[25]，腦卒中后肺炎嚴重威脅著腦卒中后患者的預后以及生命轉歸，制約腦卒中患者的康復。2003年，Hilker等將腦卒中患者并發的肺炎稱為腦卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)，強調此類肺炎的發生、發展和腦卒中后患者機體的功能障礙有密切關系[25]。SAP有許多危險因素，如腦卒中后吞咽功能障礙導致的口咽部分泌物的滯留及誤吸、應激狀態下的神經內分泌的改變、腦卒中引起的肺部淤血以及炎癥的改變、腦卒中導致的機體免疫力下降及支氣管內纖毛清除能力下降等。有研究表明[26]，通過穴位的刺激可以減少SAP患者抗生素的使用周期，減少藥物的耐藥性，同時能有效改善肺炎癥狀。段文麗等[27]將80例SAP患者隨機分為40例對照組以及40例治療組。治療組采用循經按摩配合穴位貼敷療法，取太淵、云門、魚際等穴位順時針拇指按揉，2次/d，兩側交替進行，10 d之后比較兩組患者的肺部感染評分(CPIS)。CPIS總分9分，分數越低，代表病情恢復的越好。結果顯示治療組的CPIS評分為(2.15±0.53)分，低于對照組的(3.76±0.72)分，且對照組的總體有效率65.0%明顯低于治療組的總體有效率90%，差異具有統計學意義；由此可見，循經按摩可提高SAP治療的總有效率，并且可以有效改善SAP患者的肺部癥狀，極大地促進患者康復。余艷蘭等[28]取手太陰肺經穴位并配合中府、豐隆、天突、云門等穴位進行點壓按摩治療SAP患者，結果表明循經按摩可有效提高SAP患者血清中IL-4水平，降低TNF-α水平，從而可以提高患者自身的免疫調節能力。從傳統中醫角度，循經按摩可以滑利關節、疏通經絡，調節臟腑功能，增強抗病能力。從現代醫學角度，循經按摩手法可以使患者產生咳嗽反射，使支氣管內痰液可以有效咳出，保持呼吸道通暢，減輕氣道炎癥反應。總而言之，循經按摩在治療腦卒中后肺炎方面，患者整體的接受度與認可度較高，且操作安全方便，副作用小，在減輕疾病并發癥發生的同時，還可以提高臨床療效，不僅有利于護理質量的提高，還有利于患者生活質量的提高。

2.3 循經按摩在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的康復應用 吞咽功能障礙，是腦卒中后患者仍然會長時間面臨的一個重要問題，在中醫中屬于“喉痹”范疇，其發生率高達51%～73%[29]。吞咽障礙發生后，患者表現為進食過程中出現傳遞延遲或運動障礙現象[30]，這不僅能導致相應的誤吸、患者的營養不良以及吸入性肺炎等問題的發生，還會延長患者住院時間，影響患者的康復進展，降低患者生活質量水平。此外有研究表明，腦卒中后伴吞咽困難者的抑郁檢出率比沒有伴吞咽困難者檢出率要高，分別為42.86%、14.43%[31]。一項中國腦卒中后抑郁(PSD)患者的發病率和預后的前瞻性隊列研究發現，腦卒中后抑郁的患者存在腦卒中后1年復發的高風險性，與那些沒有發生抑郁的患者相比，其腦卒中復發的風險性可高達49%[32]。由此可見，積極改善腦卒中后患者吞咽功能障礙對患者的康復和腦卒中的轉歸有很重要的意義。近年來，諸多學者將循經按摩應用于治療腦卒中后吞咽功能障礙，效果顯著。李琳青[33]將65例腦卒中后吞咽功能障礙的患者隨機分成觀察組30例，對照組35例。對照組采用針刺和吞咽康復訓練，觀察組在對照組的基礎上進行枕部三穴(風池穴、啞門穴、風府穴)、咽喉三穴(人迎穴、天突穴、廉泉穴)、面部三穴(下關穴、承漿穴、頰車穴)等頭頸面部的穴位按摩。治療4周之后，對兩組的標準吞咽功能評價量表(SSA) 評分進行比較，對照組(28.42±3.60)分明顯高于觀察組的(23.45±2.35)分，兩組比較差異具有統計學意義，可見按摩患者頭、頸、面部穴位可有效改善腦卒中后患者吞咽功能障礙。王開龍等[34]將60例腦卒中后吞咽功能障礙的患者隨機分成了30例針刺+吞咽康復訓練的對照組，30例針刺＋吞咽康復訓練＋頭頸面部穴位按摩的治療組，4周之后，兩組的吞咽功能障礙均明顯改善，但治療組SSA顯著優于對照組，可見頭頸面部的穴位按摩對改善腦卒中后吞咽障礙功能的恢復有很大的幫助。綜上所述，穴位按摩作為一種非侵襲性的治療手段可驅邪扶正、疏通經絡、調整身體機能，加速修復和重建吞咽反射弧，從而改善患者的吞咽功能障礙，促進患者吞咽功能的康復[35]。

2.4 循經按摩在腦卒中后患者便秘中的康復應用 腦卒中后患者，由于長期臥床、排便環境發生改變等多種因素的綜合影響，患者極易發生便秘。研究顯示[36]腦卒中后便秘的發生率為30%～60%，便秘的發生不僅給患者帶來了痛苦，同時還會影響后期患者康復進展；用力排便時，患者再出血的風險升高，嚴重威脅患者的生命。陳久紅等[37]的一項臨床研究表明腦卒中后患者發生便秘的原因有：活動量減少，腦卒中后患者發生偏癱，長期臥床，導致胃腸蠕動活動減弱；神經因素，腦卒中后患者大腦功能受損，導致與排便有關的神經功能受損；排便習慣改變，腦卒中后患者長期臥床，排便環境發生了改變，導致患者的交感神經興奮，腸蠕動減慢，從而導致了便秘。除此之外，患者的飲食習慣、年齡、藥物等因素也都會導致便秘的產生。鐘雯等[38]在常規護理的基礎上實施循經按摩，采用“拇指揉法”按揉手陽明大腸經的手三里、曲池、合谷等穴；手太陰肺經的尺澤、少商、列缺等穴，每個穴位按揉3 min，再采用“指推法”順著人體大腸經、手太陰肺經循經走向進行推揉，每條經絡各推行3次。結果表明，循經按摩組患者便秘改善的總體有效率96.36%優于對照組的85.45%，差異具有統計學意義。隋濱陽[39]采用穴位按摩聯合穴位貼敷來治療腦卒中后便秘患者，每日進行2次穴位按摩，包括合谷穴、足三里、天樞穴、支溝穴等，每個穴位按摩3～5 min，再聯合神闕穴穴位貼敷，最后觀察兩組患者的首次排便時間、便秘發生率。結果顯示，對照組的便秘發生率47.62%和再發生率21.43%均高于按摩聯合穴位貼敷組的14.29%和4.76%，且按摩組的首次排便時間(39.42±4.10)h也顯著低于對照組的(54.38±3.39)h。由此可知，循經按摩不僅有加強胃腸道的蠕動，調節胃腸功能和促進消化液分泌等作用，另一方面通過按摩者手部的力作用在經絡上，可加強神經與經脈的傳導作用，加速氣血運行，從而疏通阻滯的經脈，達到消滯通腑、健脾潤腸等作用，以此來達到排便的目的，減少腦卒中后患者的便秘反應[38-39]。

3 問題與展望

3.1 循經按摩潛在問題探討 盡管目前有關循經按摩的副作用及安全性臨床報道相對較少，但它并不是完全沒有風險的，它也可以導致一些不良反應的發生，其中導致患者產生不良反應的原因不僅有患者本身的病情影響，同時與提供按摩者的手法有很大的關系。E.Ernst[40]的研究表明按摩存在的不良反應主要包括：腦血管意外、輸尿管支架移位、肺栓塞、神經損傷和各種疼痛綜合征等。有研究報道，在74例接受按摩的患者中，有13%的患者在治療期間或治療不久后出現了不適感，主要表現為疼痛感覺[41]。同時，循經按摩也有其禁忌證，對于存在皮膚感染、開放性傷口、骨折和骨質疏松等癥狀的患者是堅決不能使用的[42]。由于腦卒中患者主要存在于我國50歲以上的中老年群體中，一旦這些患者發生腦卒中，但是同時又并發骨折或者骨質疏松等并發癥，循經按摩是不推薦采用的，這就給后期的康復訓練帶來很大的挑戰。

3.2 循經按摩在腦卒中后患者康復領域的研究展望 在未來的研究中，循經按摩的安全性以及如何增強循經按摩手法一致性值得我們進一步的探索，同時目前循經按摩的機制尚未明了，研究者應加大相關的基礎研究，增加多中心大樣本數據，證明其有效性。最后，作為醫護人員，要認識到循經按摩操作過程中產生的壓力可能會對肌肉造成不良反應，會帶來安全問題，要積極預防，減少不良反應的發生，以便更好地為患者服務，促進腦卒中患者早日康復。

4 小結

綜上所述，循經按摩作為一種傳統的治療手段，在腦卒中后患者肢體功能的康復、腦卒中相關性肺炎的康復、吞咽功能障礙的康復以及腦卒中后便秘的治療等方面都起到了重要的作用。由于循經按摩成本低廉，具有無創、有效的優勢，患者接受度較高，具有良好的臨床推廣價值。