負荷抗血小板聚集聯合靜脈溶栓治療內囊預警綜合征1例

任娟娟 李偉 陳麗麗

【摘要】 老年患者，言語不清伴偏癱反復發作，予負荷抗血小板聚集治療后效果差，之后予尿激酶靜脈溶栓序貫阿加曲班抗凝，患者病情緩解出院。探討負荷量抗血小板聚集是否為靜脈溶栓的禁忌證，對于難治型CWS靜脈溶栓、雙抗、抗凝治療是否為有效措施。

【關鍵詞】老年患者;偏癱;靜脈溶栓;治療;內囊預警綜合征

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）11-0273-01

1 病例

1.1 基本資料

患者，男，67歲。因“發作性言語不清伴右側肢體活動不靈2.5小時”入院。于入院前共發作3次，每次持續 1-2分鐘完全緩解，但入院2分鐘后再發，且持續20分鐘才緩解。

入院查體：BP148/90mmHg，神清，言語不清，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，右肢體肌張力低、肌力2級，右腱反射（+），右巴氏征（+-）。NIHSS評分：發作時7分，發作后0分;ABCD2評分6分。

既往冠心病、高血壓病、TIA等病史，且長期飲酒。

輔助檢查：腦CT示雙側基底節區及放射冠區腔隙性腦梗死、腦萎縮;心電圖示竇性心律、不完全性右束支傳導阻滯、非特異性ST抬高、長QTc間期;隨機血糖4.7mmol/l。

入院診斷：（1）短暫性腦缺血發作;（2）高血壓病1級，極高危組;（3）冠心病;等。

1.2 治療處理

入院后立即予阿司匹林100mg聯合氯吡格雷300mg口服、奧扎格雷80mg入液靜滴，瑞舒伐他汀鈣片10mg口服，其余按TIA常規輸液治療。但療效差，病情未控制且進展：入院后癥狀反復4次，每次持續20分鐘，間隔約20分鐘。考慮內囊預警綜合征，提示療效差、預后差。而第8次發作后（17：10）癥狀未完全緩解，NIHSS評分2分。考慮已進展為腦梗死。抗栓出血HAS-BLED評分4分（高危組）。經與患者及其家屬溝通后選擇靜脈溶栓治療方案。

急查血常規：PLT128*10^9/L;凝血功能：PT 15.2S，INR 1.26，APTT 33.6S;心肌酶譜正常;血壓166/97mmHg。于19：11予尿激酶（我院沒有rt-PA）100萬IU溶栓（30萬IU、iv，70萬IU、ivdrip）處理。患者同時第9次TIA發作，30分鐘后癥狀緩解，之后病情未再波動，溶栓后NIHSS評分2分。溶栓24小時后復查腦CT排除顱內出血，之后予阿司匹林100mg聯合氯吡格雷75mg口服等。

患者后行腦MRI示左側基底節區（內囊后肢）新發腦梗死;MRA示雙側大腦中動脈局限性狹窄。考慮患者既往有TIA病史且二級預防效果不佳，有大腦中動脈完全閉塞致殘可能，口服阿司匹林聯合氯吡格雷效果不理想，不排除抗血小板聚集藥物抵抗可能。故改予阿加曲班10mg、bid泵入抗凝治療 5日。期間密切監測患者凝血功能，INR<1.7，PT≤1.5S，APTT<40S。患者病情平穩好轉，且臨床癥狀逐漸完全恢復后出院，出院時NIHSS評分0分，建議轉上級醫院行腦DSA檢查或擇期行血管內支架置入術治療。

2 討論

2.1 內囊預警綜合征（CWS）

CWS是一種以刻板樣、反復發作的偏側運動及感覺障礙為主的 、不伴有皮質癥狀的特殊類型的TIA。易進展為內囊梗死。據本例發病特點符合 CWS 診斷。

CWS目前存在2種發病機制說，一為穿支動脈低灌注，一為梗死周圍去極化[1]。其中以血流動力學改變和微栓塞所致的穿支動脈低灌注為主要機制。CWS最常累及豆紋動脈、脈絡膜前動脈。本例患者存在雙側大腦中動脈局限狹窄，考慮為大血管源性的小血管發生血流動力學改變所致，責任血管推測為左側脈絡膜前動脈。聯合擴容治療有效終止發作，提示血流動力學損傷、局部低灌注是其主要發病機制。

本病預后差，常最終結果為腦梗死。其他如血管成形術、抗癲癇等療法的有效性尚缺乏足夠證據。本患者雙抗聯合靜脈溶栓、序貫阿加曲班抗凝治療取得良好臨床效果，可作為有效干預措施的參考支持。但針對 CWS 的密集刻板樣發作及抵抗常規治療等特征，還需要大樣本及前瞻陛研究來闡明其發病機制、探索其有效干預的手段。

2.2 靜脈溶栓禁忌證

對于溶栓禁忌證，在《指導規范》[2]與《科學聲明》[3]中，均推薦正在服用的雙聯抗血小板聚集藥物的卒中或是輕型卒中、快速緩解的卒中是可給予溶栓的，但需注意血小板及凝血功能、評估獲益風險比。本例符合溶栓適應證，無絕對禁忌證，治療難點在于：1. 病情加重前已使用負荷量的抗血小板聚集藥物，但療效差，出血風險高;2. 屬于相對禁忌證中的輕型卒中或癥狀快速改善的卒中，可考慮靜脈溶栓，需評估。據本患者的發病特點高度提示高危致殘，應積極尋求更進一步治療措施，針對患者大血管源性的小血管動力學異常可選擇溶栓治療，雖然患者的HAS-BLED評分屬于高危組，但評估獲益風險比后仍建議溶栓治療，并取得良好療效，否則將會影響患者生活質量。

3 結語

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥物，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h內。對于臨床中遇到的TIA（尤其高度懷疑內囊預警綜合征）、輕型卒中、中重度早期癥狀改善的患者，在嚴密監測凝血功能等各項指標的前提下，只要處于溶栓時間窗內，評估獲益風險比后應積極進行靜脈溶栓治療，不要因為觀察而延誤最佳治療時機。雖然臨床指南中有抗血小板聚集治療不是靜脈溶栓的絕對禁忌證，但負荷劑量下大膽進行靜脈溶栓仍屬我科首例，且本患者采用靜脈溶栓、雙抗血小板聚集聯合抗凝治療療效好，為我科臨床工作人員在內囊預警綜合征的治療道路上提取了寶貴的正面支持證據，為患者擇期血管介入治療贏得寶貴的時間，避免患者致殘，提高了患者的生活質量。

參考文獻

[1] 孫亞楠，滕繼軍，孫鳳嬌.內囊預警綜合征[J].國際腦血管病雜志，2013.12，21（12）：928-929.

[2] 國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會.中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范[M].2016.5：17.

[3] 中國卒中學會科學聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明[J].中國卒中雜志，2017.3，12：273.