不同CRRT介入治療時間對重度膿毒癥患者凝血功能的影響

黃昭萍 韋艷萍

[摘要] 目的 探討不同CRRT介入治療時間對重度膿毒癥患者凝血功能的影響。方法 方便選取2016年3月—2019年10月該院收治的重度膿毒癥患者90例，分為對照組、早期組（早期連續性血液凈化組）和晚期組（晚期連續性血液凈化組），每組30例。對照組應用常規治療，早期組及晚期組均聯合應用連續性血液凈化，根據患者病情分期來區分治療時間。觀察對比3組膿毒癥患者2周病死率、治療前及治療后體內的凝血功能指標水平及APACHEⅡ評分。 結果 早期組2周病死率為7例（23.3%），晚期組2周病死率為10例（33.3%），對照組2周病死率為14例（46.7%）。對照組2周病死率顯著高于早期組及晚期組（Z=6.019，P<0.05）;與晚期組相比，早期組2周病死率更低（χ2=5.169，P<0.05）;早期組及晚期組的FIB水平顯著高于對照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的FIB水平更高（P<0.05）;早期組及晚期組的TT、APTT及PT顯著低于對照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）;早期組及晚期組的APACHEⅡ評分顯著低于對照組膿毒癥患者（P<0.05），與晚期組相比，早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評分更低（P<0.05）。 結論 臨床中給予重度膿毒癥患者在早期行連續性血液凈化，能顯著改善患者的凝血功能相關指標，降低患者的死亡風險。

[關鍵詞] 膿毒癥;連續性血液凈化;凝血功能;病死率

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（b）-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different CRRT interventional treatment time on coagulation function in patients with severe sepsis. Methods A total of 90 patients with severe sepsis admitted to the hospital from March 2016 to October 2019 were conveniently selected and divided into control group， early group （early continuous blood purification group） and late group （late continuous blood purification group）， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， the early group and the late group were combined with continuous blood purification， and the treatment time was divided according to the patient's disease stage. The two-week mortality rate， blood coagulation function index levels and APACHEⅡ scores before and after treatment in the three groups of sepsis patients were observed and compared. Results The 2-week mortality rate in the early group was 7 cases （23.3%）， and the 2-week mortality rate in the late group was 10 cases （33.3%）. The 2-week mortality rate in the control group was 14 cases（46.7%）. The 2-week mortality rate in the control group was significant. It was higher than the early group and late group（Z=6.019， P<0.05）; compared with the late group， the 2-week mortality rate of the early group was lower（χ2=5.169， P<0.05）; The FIB levels of the early and late groups were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Compared with the late group， the FIB levels of the early group were higher （P<0.05）; the TT， APTT and PT of the early and late groups were significantly higher than the control group （P<0.05）， compared with the late group， the early group had lower levels of TT， APTT and PT （P<0.05）; The APACHEⅡ scores of the early group and the late group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with the late group， the early group of patients with sepsis had a lower APACHEⅡ score（P<0.05）. Conclusion In clinical practice， continuous blood purification for patients with severe sepsis in the early stage can significantly improve the blood coagulation function of the patients and reduce the risk of death.

[Key words] Sepsis; Continuous blood purification; Coagulation function; Mortality

臨床治療過程中最常見的一種危重疾病就是重度膿毒癥，主要致病原因是由感染而導致患者全身發生難以控制的炎癥反應，同時非常容易引發患者合并多處臟器功能發生障礙或感染性休克現象，在臨床中擁有非常高的病死率。臨床治療膿毒癥患者的關鍵是能在疾病早期對患者的病情進行準確評估，同時給予患者及時有效的治療，方能對患者的預后起到一定的改善作用[1]。CRRT（連續性血液凈化）在臨床中屬于腎臟代替治療方法，多應用在急性中毒及尿毒癥患者的治療過程中。CRRT能夠使重度膿毒癥患者紊亂的代謝系統在短時間內得到穩定，糾正患者機體內失去平衡的炎性因子，進而終止炎癥反應，改善重度膿毒癥患者的預后[2]。該院在對重度膿毒癥患者進行治療的過程中，應用早期CRRT的療效比較理想，特以該院2016年3月—2019年10月收治的90例重度膿毒癥患者為研究樣本，開展此次醫學調研，為臨床治療提供新思路。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的重度膿毒癥患者90例，分組依據為隨機分組法，將其分為對照組、早期組與晚期組。對照組30例，男16例、女14例;年齡19～69歲，平均年齡（45.1±2.1）歲。早期組30例，男17例、女13例;年齡20～68歲，平均年齡（44.8±1.9）歲;晚期組30例，男16例，女14例;年齡19～70歲，平均年齡（44.6±1.7）歲。對比3組重度尿毒癥患者的一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①患者年齡18～70歲;②符合臨床中對重度膿毒癥患者的診斷;③所有患者均存在急性腎損傷現象;④患者及家屬均知情并簽署同意書，并得到該院倫理委員會的批準。 排除標準：①患者年齡<18歲;②合并慢性腎衰竭患者;③合并定期透析的患者;④有腎移植術史的患者;⑤缺乏臨床診療資料的患者;⑥合并嚴重臟器疾病的患者。

1.2? 方法

對照組應用常規治療。按照臨床中對重度膿毒癥患者的治療標準給予集束化治療，包括：應用抗生素、給予患者進行液體復蘇、機械通氣、營養支持及控制血糖水平等[3]。

早期組及晚期組方法：早期組及晚期組均聯合應用連續性血液凈化。具體方法如下：應用血液凈化機（型號：DX-10），置換液包括：碳酸氫鈉注射液（國藥準字H12020998;規格：10 mL：0.5 g×5支）+氯化鉀注射液（規格：10 mL：1 g×5支）+葡萄糖酸鈣注射液（規格：10 mL：1 g×5支）+硫酸鎂注射液（國藥準字H20033861;規格：10 mL：2.5 g）+氯化鈉注射液（規格：10 mL：0.9 g×5支），在治療時要聯合注射用低分子肝素鈉（國藥準字H20020179;規格：2 500 IU×5支）進行抗凝[4]。

CRRT方法：所有病例均經深靜脈置管建立臨時靜脈通路，以連續性靜-靜血液濾過（CVVH）方式，機型為費森尤斯血透機，濾器選擇AV600，血流量為150～250 mL/min，置換液速度1 500～2 500 mL/h，治療劑量為30～40 mL/（kg·h）左右，連續治療1～3d（具體的時間時長可以依據患者的實際病情來進行調整），在治療時要聯合注射用低分子肝素鈉（國藥準字H20020179;規格：2 500 IU×5支）進行抗凝[4]。

1.3? 觀察指標

病死率。觀察對比3組膿毒癥患者的2周病死率;凝血功能。觀察對比3組膿毒癥患者治療前1 d及治療后72 h、1周體內各項凝血功能指標水平;APACHEII（危重患者）評分。觀察對比3組膿毒癥患者治療前1 d及治療后48、72 h的APACHEⅡ評分。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗;計數資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗或非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 病死率

早期組2周病死率為7例（23.3%），晚期組2周病死率為10例（33.3%）對照組2周病死率為14例（46.7%）;對照組2周病死率顯著高于早期組及晚期組（Z=6.019，P<0.05）;與晚期組相比，早期組2周病死率更低，差異有統計學意義（χ2=5.169，P<0.05）。

2.2? 凝血功能

治療后，早期組及晚期組的FIB水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與晚期組相比，早期組的FIB水平更高，差異有統計學意義（P<0.05）;早期組及晚期組的TT、APTT及PT顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? APACHEⅡ評分

早期組及晚期組的APACHEⅡ評分顯著低于對照組膿毒癥患者（P<0.05），與晚期組相比，早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評分更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

在臨床外科大型手術（例如：休克、創傷、感染等等）之后最常見的并發癥之一就是膿毒癥，同時，膿毒癥在臨床中也是導致患者出現MODS（多功能器官障礙綜合征）及膿毒性休克的一個重要誘因[5]。各種各樣的致病因子隨著血液循環而進入機體內，激活與之相關的炎癥細胞合成并釋放更大量的炎癥因子，最終導致機體全身出現過度性不可抑的瀑布炎癥反應，損傷機體的血管，致使機體出現微循環障礙和高凝現象，細胞血氧供應不足而致使患者發生MODS現象[6]。臨床中對重度膿毒癥患者進行治療的過程中的傳統方法主要有：抗炎藥物、抗凝藥物、糖皮激素等[7]。近年來，相關研究表明給予重度膿毒癥患者行連續性的血液凈化能有效清除患者機體內的各種炎性介質，降低機體內的各種炎癥反應，從而保護患者的器官免受進一步損傷[8]。分析其作用機制主要包括以下3點：①使得患者機體外的循環血流量加大，對機體內過量存在的各種炎癥介質和細胞因子進行非選擇性的清除，避免產生級聯效應，降低對患者機體器官的損害[9]。②CRRT能穩定、持續地使機體內的水鹽代謝、電解質平衡及氮質血癥得到有效控制，從而糾正患者體內出現的代謝性酸中毒現象[10]。③CRRT還能對血液循環當中存有的中分子或毒素物質進行持續不斷的清除，為重度膿毒癥患者的相關臨床救治提供良好的條件及賴以生存的平衡狀態，進而為患者爭取更多的有效治療時間，改善患者的預后，降低患者的病死率[11]。

該次研究結果提示：早期組2周病死率為7例（23.3%），晚期組2周病死率為10例（33.3%），對照組2周病死率為14例（46.7%）。對照組2周病死率顯著高于早期組及晚期組（P<0.05）;與晚期組相比，早期組2周病死率更低（P<0.05）;早期組及晚期組治療后1周的FIB水平為（3.2±0.9）g/L、（2.9±0.4）g/L，較于對照組（2.6±0.8）g/L高（P<0.05）;且與晚期組相比，早期組的FIB水平更高（P<0.05）;早期組及晚期組治療1周的TT、APTT、PT均低于對照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）;早期組及晚期組治療后72 h的APACHEⅡ評分（14.1±4.1）分、（16.8±3.9）分低于對照組（21.2±3.6）分（P<0.05），且與晚期組相比，早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評分更低（P<0.05）。

臨床中絕大部分發生全身性炎癥反應的重癥患者都存在不同程度的凝血障礙。康福新等[12]研究顯示：在膿毒癥患者的治療中，首先選擇合理的藥物，調節相關的組織、細胞因子，改善患者炎癥反應，改善凝血障礙現象，有效降低患者的病死率及器官衰竭現象，同時還消除機體內發生沉積的纖維蛋白，提高并恢復各項器官受損的功能，該次研究的凝血功能指標改善結果與康福新等研究結果存在共性，研究結果整體相似。重度膿毒癥患者體內存在的凝血障礙會延長全血的凝血時間，是影響患者出現死亡及大出血的一個重要高危因素[13]。CRRT能夠改善患者受損的凝血系統，使得機體內發生的凝血級聯反應得到抑制，主要作用機制為：CRRT能將患者血液中被損傷或者被激活的內皮細胞成分進行有效的清除，改善內皮細胞的功能，使其恢復原有的抗凝功效;CRRT通過血膜接觸來使得補體和血小板系統得到恢復，增加凝血酶的生成，提高TFPI水平及其抑制作用，從而改善患者受損的凝血功能[14]。該次研究結果提示，治療后，早期組及晚期組的FIB水平顯著高于對照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的FIB水平更高（P<0.05）;早期組及晚期組的TT、APTT及PT顯著低于對照組（P<0.05），與晚期組相比，早期組的TT、APTT及PT水平更低（P<0.05）。

APACHE II的設計更加合理簡單，且更加容易實施，是臨床當中評估重癥患者的病情發展及轉歸情況的一項最常使用的評分系統。羅運山等[15]研究結果顯示：APACHE II評分評價，膿毒癥患者分值數據相較于正常患者顯著較高，且膿毒癥患者的血乳酸指標參數會超過4 mmol/L，故采用APACHE II評分用來反映毒癥患者的不同狀況的情況。與該次研究結果相比較，研究結果數據整體相似，在早期組膿毒癥患者的APACHEⅡ評分方面，相較于對照組患者更低（16.35±1.35）分<（22.13±1.31）分（P<0.05）。故可知，給予重度膿毒癥患者實施早期連續性血液凈化，能有效降低患者的死亡風險。

CRRT是臨床治療重度膿毒癥患者的一種有效方式，能清除機體內的各種炎癥及毒素因子，消除機體內多余的水分，保持血流動力學持續穩定，改善重度膿毒癥患者的遠期及預后[16]。該次研究結果已經充分證實，不管是在早期還是晚期給予重度膿毒癥患者進行CRRT均能有效改善患者的各種臨床癥狀;此次研究結果的相關數據更進一步說明，在早期給予患者行CRRT比晚期行CRRT所取得的臨床療效更為理想，能更為顯著的降低重度膿毒癥患者的病死率，改善患者的預后。

綜上所述，臨床中給予重度膿毒癥患者在早期行連續性血液凈化，能顯著改善患者的凝血功能相關指標，降低患者的死亡風險。

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（收稿日期：2020-07-13）