互聯網模式下家庭醫生團隊對糖尿病腎病未來風險控制研究

孫亞利 張麗娜

【摘要】目的 評估分析互聯網模式下家庭醫生團隊在糖尿病腎病未來風險控制中的應用效果。方法 選擇在按照WHO標準診斷病程5年以上的2型糖尿病且腎功能異常的患者301例，分為管理組151例，對照組150例，比較兩組患者指標控制情況、對糖尿病腎病防治知識知曉情況、腎病事件和生活質量。結果 經過統計學軟件分析，管理末期，經12個月干預后，2組患者的各項生化指標比較，管理組的糖化血紅蛋白，尿微量白蛋白明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。管理組在不同管理時間的糖化血紅蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 互聯網模式下家庭醫生團隊管理糖尿病患者，可延緩或控制糖尿病腎病的發生風險。

【關鍵詞】糖尿病腎病;家庭醫生團隊;互聯網模式

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..02

受人們生活習慣影響，糖尿病發病率增加，而且糖尿病并發癥發生率增加，其中一個常見并發癥為糖尿病腎病，加重患者病情，危及患者生命健康[1-2]。為了積極探索糖尿病腎病早期的風險干預方法，對糖尿病腎病未來風險進行干預管理，什剎海社區衛生服務中心利用互聯網家庭醫生團隊管理模式，對符合條件的301例患者進行為期一年的干預管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市西城區什剎海社區衛生服務中心和下屬鼓樓、白米、柳蔭街、德內、愛民街、西四北六個社區衛生服務站管理的301例納入糖尿病慢病管理的患者為研究對象，按照隨機數字表法分為管理組和對照組，隨訪時間1年。兩組患者中，管理組150例：男63例，女87例，平均年齡65.92±7.28歲，病程11.84±6.83年，對照組151例，男69例，女82例，平均年齡65.22±7.87歲，病程13.56±7.68年，兩組一般資料對比不存在統計學差異，差異無統計學意義（P>0.05）完成管理時，對照組死亡1例，脫落1例。

1.2 方法

管理組患者加入中心糖尿病腎病管理群，納入遠程管理系統，接受不同階段由家庭醫生團隊對其進行的不同頻次的健康知識推送，如微信推送，短信推送，健康大課堂等，并接受糖尿病強化治療，日常自我尿微量白蛋白監測，護理指導，生活方式干預，中醫適宜技術方法等。對照組患者納入常規慢病管理群。除此之外，兩組均定期進行空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、尿微量白蛋白及慢性并發癥相關指標測定，記錄腎病事件及其他不良事件。定期評價飲食行為量表、自我管理行為量表、生活質量評價問卷評分。

1.3 觀察指標

對兩組患者管理前后血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、尿微量白蛋白和尿肌酐4項指標等進行比較。

1.4 統計學方法

SPSS 20.0軟件進行數據分析，分別以t、x2檢驗計量資料、計數資料，組間差異有統計學意義P<0.05。

2 結 果

2.1 生化指標比較

干預前兩組生化指標無差異，差異無統計學意義（P>0.05）。經12個月干預后，2組患者的各項生化指標比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 干預不同時間管理組各項指標變化情況

管理組，經12個月干預后，管理組的糖化血紅蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討 論

DN是常見的糖尿病微血管并發癥，若不加控制，會惡化為終末期腎衰，其發病率僅次于心腦血管疾病，應引起臨床足夠重視，并在病情確診后，及時采取措施干預治療[3]。既往研究提出，社區糖尿病患者中早期糖尿病腎病患者發生率較高，且用藥不規范，效果不佳，基于此，臨床認為有必要在用藥基礎上，開展社區糖尿病腎病健康干預、監測、規范治療十分必要。糖尿病腎病的未來風險控制工作已成為社區慢性病管理的重要任務。但目前在糖尿病腎病的綜合管理中，提高患者的自我管理能力尤為重要。由于目前家庭醫生團隊人手有限，現行的糖尿病管理模式大多停留于面對面的管理，遠遠不能發揮社區團隊管理作用。此項目運用新型的管理模式，可以針對患者即時的生理信息、化驗結果進行記錄，健康知識以微信推送、信息平臺查詢、在網上與社區醫生、專科專家互動交流、患者自我管理小組活動報名、用藥咨詢、家庭護理、飲食指導、中醫適宜技術等多種形式，對患者進行針對性的、反復的健康教育和指導，提高患者知、信、行[4]。

本研究通過探索一個在互聯網模式下家庭醫生團隊管理對糖尿病腎病未來風險控制的模式，使家庭醫生團隊擔負起糖尿病腎病未來風險控制的使命，通過移動互聯網技術加強患者病情管理，提高了糖尿病患者腎病疾病相關知識知曉率和腎臟功能控制良好率，延緩甚至逆轉DKD的發展。降低終末腎病的發生率，從而減輕患者的醫療負擔，減低政府的醫療投入，延長患者生命，具有很好的經濟社會效益。采用互聯網技術，可以增加互動性，簡便易行，也便于推廣。

綜上所述，加強糖尿病腎病患者的風險防控，控制糖尿病患者血壓、血脂、血糖、腎功能、尿微量白蛋白指標，提高全區糖尿病患者整體健康知識知曉率和患者自我行為干預管理能力，促進糖尿病腎病患者的生活質量。

參考文獻

[1] 陳娟娟.糖尿病腎病的早期診斷與治療[J].中國醫藥科學雜志，2013，3（3）：57-58.

[2] 楊立勇.提高糖尿病腎病的知曉率和控制率[J].糖尿病天地，2015，9（9）：443-444.

[3] 韋美前，韋田福，黃妹賓，等.健康教育路徑在糖尿病患者飲食自我管理中的應用[J].廣西醫學，2013，35（4）：506-508.

[4] 劉國良.2型糖尿病腎病的早期干預及其處理[J].中國實用內科雜志，2013，17（12）：719.