二仙湯分期化裁聯合基礎療法治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折32例臨床研究

沈曉峰 李紅衛 王江平

（南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州215000）

隨著我國人口老齡化趨勢逐漸加劇，骨質疏松癥的患病率逐年遞增。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥最嚴重的并發癥之一，好發于髖部、脊柱以及尺橈骨遠端等部位，臨床以胸腰椎椎體的壓縮性骨折最為常見。目前大多數骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）可以通過保守治療來改善癥狀及脊柱功能，常規抗骨質疏松治療的西藥有較高的不良反應發生率，而傳統中醫藥價廉效優，安全性較高，在治療骨質疏松癥方面療效顯著。二仙湯作為傳統治療骨質疏松癥的經典名方，大量臨床研究已顯示其良好的療效[1-2]。本研究在常規復位、止痛、鍛煉等治療的基礎上加用中藥湯劑二仙湯分期化裁口服治療OVCFs患者，并與加用阿侖膦酸鈉片聯合碳酸鈣D3片口服者進行療效比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年9月于南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院門診治療的OVCFs患者64例，根據隨機數字表法分為治療組與對照組，每組32例，均為單一椎體骨折。治療 組 男15例，女17例；年 齡47～72歲，平 均 年齡（57.24±5.16）歲；病 程3 h～6 d，平 均 病 程（15.27±5.19）h；其中胸椎椎體骨折13例，腰椎椎體骨折19例；骨密度T值-3.06～-2.69 SD，平均T值（-2.93±0.18）SD。對照組男11例，女21例；年齡45～75歲，平均年齡（56.73±4.25）歲；病程1 h～5 d，平均病程（12.34±3.76）h；其中胸椎椎體骨折9例，腰椎椎體骨折23例；骨密度T值-2.95～-2.72 SD，平均T值（-2.86±0.13）SD。2組患者性別、年齡、病程、骨折椎體、骨密度T值等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[3]、《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[4]中的診斷標準擬定。主要癥狀為持續腰背、胸背部疼痛，體位改變時疼痛加重；主要體征為胸腰部活動受限，骨折責任椎壓痛、叩擊痛；X線攝片顯示有骨質疏松表現，病變節段椎體呈雙凹形或楔形改變；MRI、CT確診為新鮮骨折；雙能X線吸收法（DXA）測定骨密度，T值＜-2.5 SD為骨質疏松癥。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；對本研究藥物無過敏；患者及家屬知情同意，并能按時服藥及復診；單一椎體骨折，且椎體壓縮程度不超過1/2。

1.4 排除標準 存在腰椎滑脫、腫瘤、結核、強直性脊柱炎的患者；非骨質疏松原因造成的椎體骨折者；伴有脊髓、神經損傷者；有嚴重心血管、呼吸、內分泌系統等原發性疾病者；拒絕接受中藥治療者；正在參加其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 2組患者于就診時均給予骨折椎體手法按壓復位，復位后X線攝片觀察患者椎體高度及脊椎后凸畸形復位狀況，如復位不理想再行復位1次。所有患者口服塞來昔布膠囊（西樂葆）治療2周，并嚴格臥床6～8周，臥床期間腰部墊枕使胸腰椎呈背伸狀態，8周后佩戴腰圍開始下地活動。傷后4個月內避免向前彎腰活動。傷后1周內練習直腿抬高及五點支撐法，第2周開始三點支撐法練習，逐漸過渡到飛燕式，功能鍛煉持續6個月。

2.2 對照組 予基礎治療的同時加用阿侖膦酸鈉片（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20040004）口服，每次70 mg，每周1次；碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029）口服，每次300 mg，每日早晚各服用1次。就診后當時開始服用，持續8周。

2.3 治療組 予基礎治療的同時加用中藥湯劑二仙湯分期化裁口服，原方藥物組成：仙茅15 g，仙靈脾15 g，巴戟天10 g，當歸10 g，黃柏6 g，知母6 g。依據骨折不同時期予藥物加減：傷后1～2周，加用桃仁、紅花、赤芍、川芎各6 g，大黃10 g（后下）；傷后3～4周加續斷、秦艽、蒲黃各10 g；傷后5～8周，予二仙湯原方。每日1劑，水煎成400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL，每服用6 d停藥1 d，就診后當時開始服用，持續8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評分 于治療前和治療4周、8周后評價患者疼痛情況，評分越高疼痛越劇烈。

3.1.2 胸腰 椎Oswestry功能障礙指數（ODI）評分 于治療前和治療4周、8周后通過10個問題評定患者日常生活中的胸腰椎功能，根據嚴重程度評為0～5分，最高總分為50分，評分越高表明功能障礙越嚴重。

3.1.3 骨密度 于治療前和治療4周、8周后運用DXA測定并記錄腰椎椎體骨密度。

3.1.4 骨折椎體Cobb角、傷椎前后緣高度比 分別于復位前、復位后即時和復位后3個月、6個月通過胸腰椎側位X線攝片測量骨折椎體Cobb角、傷椎前后緣高度比。

3.2 療效評價標準 于傷后3個月根據改良Macnab療效評定標準[5]評價療效。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后不同時點疼痛VAS評分、胸腰椎ODI評分和骨密度比較 見表1。治療4周、8周后，2組患者VAS評分、ODI評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），骨密度均較治療前明顯升高（P＜0.05）；治療組VAS評分、ODI評分明顯低于對照組（P＜0.05），骨密度與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.4.2 2組患者復位前后不同時點骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比比較 見表2。2組患者復位后不同時點骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比均較復位前明顯改善（P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 治療組與對照組治療前后不同時點疼痛VAS評分、胸腰椎ODI評分和骨密度比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后不同時點疼痛VAS評分、胸腰椎ODI評分和骨密度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療同時期比較，#P＜0.05。

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表2 治療組與對照組復位前后不同時點骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比比較（±s）

表2 治療組與對照組復位前后不同時點骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比比較（±s）

注：與本組復位前比較，*P＜0.05。

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3.4.3 2組患者治療3個月后改良Macnab療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療3個月后改良Macnab療效比較 單位：例

4 討論

OVCFs臨床上常造成患者嚴重的腰背疼痛、脊柱畸形及功能障礙，并對日常生活造成很大困擾。保守治療通常采用鈣劑、降鈣素以及雙膦酸鹽等藥物抗骨質疏松，改善骨密度[4]。手術方面，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是目前常用的治療OVCFs的微創手術。微創手術的優勢在于迅速緩解疼痛，建立脊柱穩定性，早期下床，降低臥床并發癥的風險以及具有一定的矯形作用，但也有研究顯示PKP術后再次發生骨折的風險大大提高[6]。微創手術只能緩解患者骨折部位的疼痛，不能從根本上改善骨質疏松狀況，降低再次骨折風險，因此發生OVCFs后，應當積極針對骨質疏松進行治療，保持合理膳食，適當進行功能鍛煉。中醫正骨手法能夠有效改善椎體壓縮程度，恢復骨折椎體高度，且復位過程對整個脊柱的牽引后伸可以降低椎體負荷，減輕疼痛。

骨質疏松癥可歸屬于中醫學“骨痿”“骨枯”等病證范疇，腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝腎不足導致筋骨懈惰，因此OVCFs的發生與肝、腎功能的衰退密切相關[7]。全身骨骼的強健依賴于腎氣的充沛，腎氣不足，無以化生骨髓、氣血，骨髓乏源、氣血不足則又無法濡養全身的骨骼，因而會引起骨質疏松。《諸病源候論》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓；虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”中醫學認為肝腎同源，肝藏血，腎藏精，腎中精氣的充實有賴于肝血滋養，肝腎精血充足，共同濡養筋骨。隨著年齡增大，肝血不足，腎中精氣無以滋養，肝失條達，骨髓、氣血化生不足，骨骼失于濡養，會出現骨質疏松、周身疼痛并且易發骨折。

二仙湯最早由上海市名老中醫張伯訥教授創制[8]。方中仙茅、仙靈脾為君藥，有溫腎助陽、補腎益精之功效；巴戟天為臣藥，溫腎助陽，強筋健骨，性柔不燥，助二仙溫養之力；黃柏、知母養腎陰而清虛火為佐藥；當歸為使藥，溫潤養血而調沖任。全方簡要有次、配伍嚴謹，溫陽藥與滋陰藥共用，溫腎助陽而又不過于燥烈，補肝益腎而不寒涼滋膩，諸藥共奏溫腎助陽、滋陰瀉火、調理沖任之效。現代研究表明，二仙湯中的有效成分能通過調節骨形態發生蛋白（BMP）和Wnt/β-catenin在成骨細胞中信號通路來促進骨基質的表達，加快成骨細胞增殖，促進骨形成，并能抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收，在骨再建過程中維持骨代謝平衡，從而起到提高骨密度、抗骨質疏松的療效[2，9-11]。

本研究結果顯示，二仙湯分期化裁可以有效緩解OVCFs患者早期腰背部疼痛，明顯改善患者腰背部功能，療效優于阿侖膦酸鈉片聯合碳酸鈣D3片；且在早期提升骨密度、減緩椎體進一步壓縮方面作用與對照組藥物相當，降低了再骨折的風險。提示二仙湯治療OVCFs的作用機理可能與調整患者的骨代謝平衡，抑制破骨細胞活性與吸收，促進成骨細胞增殖等有關。我們認為，臨床上無論保守或手術治療OVCFs，均可以通過聯合運用二仙湯來達到事半功倍的效果。下一步擬擴大臨床研究的樣本量，增加血清鈣、血磷、骨轉換標志物等客觀檢測指標，并通過開展動物實驗、細胞實驗深入研究二仙湯治療本病的作用機理。