針藥聯合言語康復訓練治療腦卒中后失語癥62例臨床研究

張莎莎 肖婷婷 沈鳳梅 賀力男 張雨佳 張國輝 張艷艷

（1.衡水市第五人民醫院，河北衡水053000；2.衡水市第四人民醫院，河北衡水053000）

腦卒中又稱中風，屬急性腦血管疾病，好發于中老年，類型包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中約占60%～70%，約1/3腦卒中患者有不同程度的失語癥狀[1]。目前西醫采用緩解腦部損傷等對癥治療聯合舒爾氏失語癥刺激法治療失語癥，由于卒中后患者常存在悲觀、認知障礙等問題，不能很好配合，往往效果欠佳。《黃帝內經》記載，痰阻經絡使人體氣血運行受阻，引發偏癱不利、手足麻木等癥狀，治以化痰通絡[2]。“化痰通絡方”化裁于《雜病廣要》中的清金化痰湯，并加用川芎、菖蒲、丹參等，具有化痰祛瘀、通絡排毒功效[3]。“醒腦開喑法”針刺以著名針灸學家石學敏院士所創“醒腦開竅法”為指南，通過針刺廉泉、風池等關鍵穴位而發揮疏風泄熱、通絡開竅止痛的功效，可明顯促進卒中后失語的康復[4]。本研究我們觀察了在“化瘀通絡方”聯合言語康復訓練基礎上加用“醒腦開喑法”針刺治療腦卒中后失語癥的臨床療效，現報道如下。

表1 治療組與對照組一般資料比較

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年6月于衡水市第五人民醫院治療的腦卒中后失語癥患者124例，按治療順序編號采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組62例。2組患者年齡、性別、病程、身體質量指數（BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經衡水市第四人民醫院醫學倫理委員會批準（批號：2018-005-15）。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]和《中國腦出血診治指南（2014）》[6]中的診斷標準。失語癥診斷參考《失語癥》[7]436診斷標準：檢查內容共包括5項，分別為口語表達、聽理解、閱讀、書寫和其他神經心理學檢查，將患者各項測驗得分除以單項測驗最高分，將所得百分數在總結表座標上的點連線得出失語癥診斷結果，并結合患者頭顱CT病灶所在部位，即可確診。

1.3 納入標準 符合腦卒中后失語癥診斷標準；發病后2周內就診者；經頭顱CT或MRI證實為新發病灶，且位于大腦優勢半球；均自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并腦卒中非失語癥的其他后遺癥患者；先天性發音或聽覺障礙者；對針刺治療難以耐受者；伴有其他嚴重內科疾病者。

2 治療方法

2組患者均采用腦卒中對癥治療。腦卒中對癥治療方法根據《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[8]。控制血壓：制定個體化降壓方案，控制血壓在正常范圍內或140/90 mmHg以下；控制血糖：通過口服降糖藥或注射胰島素等方式控制血糖；調節血脂：根據低密度脂蛋白水平和甘油三酯選擇適合的降脂藥物來有效調節血脂；抗凝治療：采用乙酰水楊酸或乙酰水楊酸加硫酸氯吡格雷抗血小板聚集治療。同時，采用腦神經營養劑、改善腦血液循環藥物治療及對具體癥狀進行治療。

2.1 對照組 在腦卒中對癥治療基礎上加用言語康復訓練治療及中藥湯劑化痰通絡方。言語康復訓練治療采用舒爾氏失語癥刺激法，包括口型發音、轉換發音及實用發音練習，循序漸進，從易到難，并結合視覺、聽覺刺激等方式，1次/d，40 min/次，連續治療6周。化痰通絡方藥物組成：天麻15 g，全蝎6 g，僵蠶6 g，郁金15 g，丹參15 g，川芎10 g，地龍10 g，遠志10 g，黃芪30 g，菖蒲10 g，白術10 g，茯苓15 g。1劑/d，水煎250 mL，分早晚2次服用，連續治療6周。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用“醒腦開喑法”針刺治療。具體操作：患者取仰臥位，采用華佗牌針灸針（江蘇醫療用品廠，規格：0.30 mm×25 mm）。廉泉、風池刺入約20 mm，得氣后行平補平瀉法，令酸麻脹痛感向舌根放射；合谷直刺15 mm，太沖直刺15～20 mm，選擇強刺激方法，得氣后持續提插捻轉1 min；針刺人中時以患者眼球濕潤為度；金津、玉液行點刺出血；豐隆進針15 mm，得氣后施徐而重手法，使針感傳至第2、3足趾部。風池、合谷、太沖、人中、豐隆穴位留針時間40 min，期間行針1次。針刺治療為1次/d，6次/周，連續治療6周。

表2 治療組與對照組治療前后失語測驗評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后失語測驗評分比較（±s） 單位：分

注： 表中“治療后”即指治療結束后第7天。與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

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3 療效觀察

3.1 觀察指標 于治療前及治療結束后第7天記錄2組患者失語測驗評分、失語嚴重程度分級及N400電位潛伏期、波幅差值。

3.1.1 失語測驗評分 參考《失語癥》[7]444中失語測驗評分標準。包括自發談話、復述、理解、命名得分，其中自發談話總分為54分，復述總分為100分，理解總分為150分，命名總分為62分，總得分越低代表失語癥狀越嚴重。

3.1.2 失語嚴重程度分級 參考波士頓診斷性失語癥測驗中失語嚴重程度分級標準[9]。失語嚴重程度按從重到輕分為6級。0級：缺乏有意義的言語或聽理解能力；1級：言語交流中有不連續的言語表達，但大部分需要聽者去推測、詢問和猜測或可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難；2級：在聽者的幫助下，可進行熟悉話題的交流，但對陌生話題常常不能表達出自己的思想，患者與評定者都感到言語交流有困難；3級：在僅需少量幫助或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題，但由于言語或理解力的減弱，使某些談話出現困難或不大可能進行；4級：言語流利，但可觀察到有理解障礙，思想和言語表達尚無明顯限制。5級：有極少的可分辨得出的言語障礙，患者主觀上可能感到有些困難，但聽者不一定能明顯察覺到。

3.1.3 治療前后N400電位潛伏期、波幅差值 記錄比較2組患者額中線點（Fz）、枕中線點（Pz）、左中央（C3）、右中央（C4）四點治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值，差值越大表明療效越好。

3.2 療效判定標準 2組均于治療結束后第7天參考《失語癥》[7]514中的療效判定標準判定療效。臨床痊愈：治療后失語測驗總得分超過總分90%以上；顯效：治療后失語測驗總得分較治療前總得分增加20%以上或治療后總得分超過總分70%以上；有效：失語測驗總得分雖增加但未達臨床痊愈或顯效標準；無效：失語測驗總得分無明顯變化甚至有減退。

3.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，組間及組內比較均采用t檢驗；計數資料以例表示，比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后失語測驗評分比較 見表2。

3.4.2 2組患者治療前后失語嚴重程度比較 見表3。

3.4.3 2組患者治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值比較 見表4。

表3 治療組與對照組治療前后失語嚴重程度比較 單位：例

表4 治療組與對照組治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值比較（±s）

表4 治療組與對照組治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表5。

表5 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

近年來，我國腦卒中發病率、致殘率及死亡率一直居高不下，目前已成為我國成年人致殘的首要原因[10]。腦卒中可引起不可逆的神經損傷，如昏迷、肢體麻木、口舌歪斜等，其中以失語癥較為常見[11]。舒爾氏失語癥刺激法是治療失語癥基礎療法，通過刺激—反應—反饋的機理重組神經系統功能，激活患者語言中樞的神經細胞，最大限度地改善患者語言功能[12]，但短期內效果不明顯。

腦卒中后失語可歸屬于中醫學“舌喑”“喑痱”等范疇，其病因為風火痰瘀傷及心肝腎脾，病機為氣血瘀滯、脈絡阻痹，而舌為心、肝、腎、脾所系，因而中風患者常出現舌強不能語和言語謇澀不利的癥狀[13]。化痰通絡方中天麻、菖蒲、黃芪為君藥，可通血脈、益氣升陽、利竅；全蝎、僵蠶、丹參、遠志、地龍為臣藥，可通絡止痛、息風鎮痙、化痰散結；川芎、郁金協調君藥、臣藥，可益腎、行氣、活血；白術、茯苓可燥濕利水、健脾益氣。諸藥合用共奏化痰通絡、活血行瘀、益氣通脈之功效。“醒腦開喑法”在穴位的選擇主要為陰經與督脈穴，還明確規范了針刺手法的量學，和傳統的選穴、針刺手法存在較大差異。《針灸大成》指出：“舌腫難語：廉泉、金津、玉液。”金津、玉液兩處穴位位于口腔內舌系帶兩邊靜脈上，針刺兩穴有通竅解語、化瘀祛痰之功效。廉泉位于頸部正中線與喉結正上方橫皺紋交叉處，屬脾胃，而脾胃可促進氣血生化，因此針刺廉泉穴可有效刺激舌部肌肉運動，促進經絡疏通，進而改善患者的舌體功能。太沖屬肝經原穴，與合谷相配組成“四關穴”，生理層面上太沖和合谷在大腦皮層的投影區域較為廣泛，針刺“四關穴”可明顯提高大腦皮質的血流量。采用“醒腦開喑法”針刺“四關穴”可興奮大腦皮層，進而改善患者的言語功能[14]。研究表明，針刺頭部穴位可在一定程度刺激相應的大腦皮層功能區，進而改善受損的神經功能[15]。因此，“醒腦開喑法”以啟閉開喑、醒腦通絡為法，通過針刺“四關穴”等穴位發揮通絡開竅之功效，達到預期的治療效果。

N400電位潛伏期、波幅差值可作為臨床失語癥患者的評價指標，其與各項言語功能評分均具有相關性[16]。本研究結果表明，治療組Fz、Pz、C3、C4四點治療前后N400電位潛伏期和波幅差值均明顯高于對照組，與總有效率呈正相關，可能的原因為聯合治療可改善病變腦組織的醒腦調神效應、化瘀通絡效應、語言中樞修復效應及舌體神經功能。

綜上，在“化瘀通絡方”聯合言語康復訓練基礎上加用“醒腦開喑法”針刺治療腦卒中后失語癥可明顯改善患者失語癥狀和降低失語嚴重程度，并提高臨床療效。但本研究為單中心、小樣本研究，缺乏遠期療效觀察，下一步我們擬采取大樣本和遠期隨訪的方式以提高研究結果的準確性。