類(lèi)比教學(xué)法提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師心內(nèi)科臨床能力的應(yīng)用研究

汪利亞，陳紫君

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶；2. 重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，重慶)

0 引言

臨床思維能力是指綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查及結(jié)合輔助檢查，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行的診斷及治療是臨床醫(yī)師必要的能力[1]，也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要目的。心血管系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)上有一定類(lèi)似之處，但治療原則上卻有較大差異，這些差異需要醫(yī)師進(jìn)行綜合分析，如何提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的診斷及鑒別診斷的能力一直是教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)。本研究擬采取類(lèi)比法比較住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師提高心內(nèi)科診治臨床思維上的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2015 年9 月至2019 年9 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川心內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)的住院醫(yī)師166 人，試驗(yàn)組83 人，采取類(lèi)比法進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組83 人，采取常規(guī)教學(xué)方法。所有規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師均在心內(nèi)科進(jìn)行4 個(gè)月學(xué)習(xí)。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方法，即每一位規(guī)培住院醫(yī)師跟隨帶教教師進(jìn)行臨床知識(shí)學(xué)習(xí)。試驗(yàn)組采用類(lèi)比法進(jìn)行教學(xué)：第一、建立經(jīng)典案例數(shù)據(jù)庫(kù)，收集整理病例信息。第二、對(duì)病例進(jìn)行二次加工、配對(duì)。臨床表現(xiàn)相近或診斷相近，但診斷、治療上有差異的病例進(jìn)行配對(duì)。如安排原發(fā)性高血壓與腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓進(jìn)行案例配對(duì)，廣泛前壁心肌梗死與右室心肌梗死病例進(jìn)行配對(duì)，主動(dòng)脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄進(jìn)行案例配對(duì)；第三、帶教老師采用類(lèi)比法引導(dǎo)與啟發(fā)住培醫(yī)生思考對(duì)比不同種類(lèi)疾病診斷與治療差異，進(jìn)行歸納總結(jié)。

以冠心病心肌梗死為例，試驗(yàn)組典型培訓(xùn)安排如下：(1)培訓(xùn)老師收集典型廣泛前壁心肌梗死和右室心肌梗死病例，包括：病史信息、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、手術(shù)圖像、術(shù)后處理等。(2)將試驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員分廣泛前壁心肌梗死病例組和右室心肌梗死病例組。(3)兩組規(guī)培學(xué)員分析病史，提出治療方案，分別總結(jié)本組特點(diǎn)。(4)相互交叉對(duì)比學(xué)習(xí)(升華點(diǎn))。著重于從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、犯罪血管、手術(shù)方式、術(shù)后處理幾方面誘導(dǎo)。在臨床表現(xiàn)方面：右心室心肌梗死多合并下壁心肌梗死，易于出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為暈厥、胸痛。廣泛前壁心肌梗死可出現(xiàn)胸痛、左心系統(tǒng)衰竭導(dǎo)致的呼吸困難等。體格檢查上：右心室心肌梗死一般為低血壓，肺部查體無(wú)啰音。廣泛前壁心肌梗死查體可出現(xiàn)肺部濕啰音、初期高血壓，后期低血壓等特點(diǎn)。在急癥手術(shù)方面，右心室心肌梗死患者一般需植入臨時(shí)起搏器，為右側(cè)冠狀動(dòng)脈近段病變導(dǎo)致。廣泛前壁心肌梗死一般不需要植入臨時(shí)起搏器，為左側(cè)前降支近段病變。右心室心肌梗死需要大劑量補(bǔ)液，多者甚至可達(dá)5000mL。廣泛前壁梗死需控制液體出入量。總結(jié)右心室心肌梗死與廣泛前壁心肌梗死的異同，兩組間交叉學(xué)習(xí)，強(qiáng)化印象，達(dá)到“一次學(xué)習(xí)，兩種案例”的目的。

1.3 評(píng)價(jià)方式

教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)3 個(gè)月后，分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床能力筆試考核和滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷。臨床能力筆試考核包括疾病臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療5 個(gè)方面的內(nèi)容，每個(gè)方面各20 分，共100 分，其中每個(gè)方面均包含選擇題、填空題和簡(jiǎn)答題。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷包括帶教內(nèi)容、帶教教師、規(guī)范培訓(xùn)效果自評(píng)三個(gè)板塊共10 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)評(píng)分滿(mǎn)分10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)

準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)4 個(gè)月規(guī)范化培訓(xùn)后，采用類(lèi)比法教學(xué)組的臨床能力筆試考核、滿(mǎn)意度調(diào)查及綜合得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001，見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床能力考核筆試得分與滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷比較

3 討論

傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要采用“跟隨上級(jí)醫(yī)師值班、查房、收治和管理住院病人”的培訓(xùn)方式[2]。在規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間，培養(yǎng)臨床鑒別診斷是培訓(xùn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，為提高住院規(guī)范化醫(yī)師臨床能力，本研究通過(guò)類(lèi)比法教學(xué)法用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，證實(shí)類(lèi)比法可有效提高住培醫(yī)師的臨床思維能力。。

類(lèi)比法已廣泛應(yīng)用于物理、化學(xué)、計(jì)算機(jī)等學(xué)科領(lǐng)域，是通過(guò)選取與研究對(duì)象相似的另一種對(duì)象對(duì)兩者的規(guī)律、特點(diǎn)進(jìn)行分析得出結(jié)論的方法[3]。類(lèi)比法可以化抽象更加具體的表達(dá)，可化繁為簡(jiǎn)，使學(xué)生更易于理解、記憶，增加學(xué)生興趣，提高教學(xué)效果[4]。在臨床工作中，學(xué)生普遍認(rèn)為心內(nèi)科的知識(shí)較難，難于掌握，且患者常常病情危重，準(zhǔn)確診治尤為重要。例如雖然左室心肌梗死與右室心肌梗死均屬于心肌梗死，有共同的發(fā)病機(jī)制，但兩者由于罪犯血管不同，損害心臟的心室不同，臨床表現(xiàn)、診斷和治療均有較大差異，甚至治療方法上有禁忌；我們對(duì)心內(nèi)科常見(jiàn)疾病通過(guò)類(lèi)比法教學(xué)，讓規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中進(jìn)行對(duì)同種疾病不同類(lèi)型比較，找出共同點(diǎn)與不同點(diǎn)，提高對(duì)疾病的理解與記憶，培養(yǎng)住院醫(yī)師對(duì)問(wèn)題獨(dú)立思考、獨(dú)立分析能力，實(shí)現(xiàn)了“一次學(xué)習(xí)，兩種案例”目的。本研究采用類(lèi)比法對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)，雖然所有規(guī)培醫(yī)師僅在我科進(jìn)行4 月培訓(xùn)，但在臨床思維能力筆試考核及規(guī)培醫(yī)師滿(mǎn)意度調(diào)查上進(jìn)行類(lèi)比教學(xué)法組的效果均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究證實(shí)類(lèi)比法教學(xué)能更有效提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維能力，值得推廣。