集束化護理預防腫瘤患者PICC 導管并發癥的效果分析

劉軼歐

(廣西科技大學第二附屬醫院，廣西 柳州)

0 引言

PICC 導管是從外周靜脈穿刺將導管送至上腔靜脈，為患者提供有效的輸液途徑，適用于長期輸液的患者。對于需化療的腫瘤患者，PICC 置管可以減少化療患者反復穿刺的痛苦及化療藥物對手臂血管的刺激，保證化療藥物安全輸入，現已成為臨床上普遍使用的輸液工具之一。腫瘤患者機體免疫力低下，化療常采用聯合用藥，因多次、反復、大劑量化療，直接刺激血管上皮細胞造成血管損傷。

PICC 置管屬有創性操作，留置PICC 導管的腫瘤患者化學治療期間，若是護理不當，易引起不良反應，甚至導致嚴重并發癥，影響臨床療效，降低生活質量。集束化護理(Bundles of Care)是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局[1]。為了保證腫瘤病人化療安全，延長PICC 導管使用時間，降低導管并發癥發生，我科腫瘤病人PICC 導管維護中采用集束化護理方式取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2019 年1 月至2020 年2 月住院留置PICC 導管腫瘤病人69 例。納入標準：全部患者經相關臨床病理學確診為惡性腫瘤，具有化療適應癥。其中2019 年1 月至 2019年6 月期間34 例患者作為對照組采用PICC 導管常規護理方法，其中男15 例，女19 例，年齡32～65 歲，平均年齡52.2 歲。2019 年7 月至2020 年2 月期間35 例患者作為觀察組采用集束化護理的方法，其中男17 例，女18 例，年齡26～63 歲，平均年齡54.7 歲。置管部位：貴要靜脈。常規資料兩組間的比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

對照組患者采用PICC 導管常規護理方法，護理人員告知患者PICC 置管目的和注意事項，以及置管后自我觀察及維護。觀察組患者采用集束化護理綜合干預，具體方法如下。

1.2.1 成立PICC 護理小組

由1 名護士長，1 名PICC 置管護士，3 名護師組成。護士長擔任小組組長，與PICC 置管護士共同負責科室腫瘤患者PICC 置管，護師均為大學本科學歷，工作經驗＞5 年以上，主要負責科室PICC 導管維護安全質量管理及教學培訓。

1.2.2 集束化護理培訓方案

按照《美國INS 靜脈輸液治療護理實踐標準》集中培訓PICC 導管維護方法，其中包括敷料更換方法、輸液裝置的更換，沖封管手法的相關理論知識與技能操作以及指導患者自我維護。每日質量監控，每月集中考核相關內容。

1.2.3 制定集束化護理指引

①敷料更換方法：操作前應用軟尺準確測量臂圍，對比置管前臂圍。常規每周更換一次透明敷料，自下而上零角度，由遠心端向近心端撕脫透明敷料。每次均要調整導管放置位置，將透明敷料中心對準導管穿刺點，邊緣覆蓋連接器翼型部分，無張力粘貼，粘貼后先將導管部分做好塑形，然后輕輕按壓整片敷料貼好，確保無卷邊、皺褶及氣泡。動作輕柔，禁止暴力撕除透明敷料及張力性粘貼敷料的操作。我科采用IV3000 透明敷料，以預防皮膚過敏。若出現敷料卷曲、潮濕、松脫，隨時予更換敷料。對于透明敷料過敏者，可選用水膠體敷料。為減少因反復撕除敷料造成皮膚損傷，護理時給予涂抹皮膚保護劑。若導管穿刺點周圍出現醫用粘膠相關性皮膚損傷，可選用紗布敷料和醫用彈力繃帶聯合使用，敷料無松脫情況下，48 小時更換一次。②導管的維護：采用75%酒精和0.5%碘伏消毒患者皮膚，提起導管，用75%酒精棉簽避開穿刺點處，按順逆順方向皮膚去脂、消毒。避免酒精接觸導管，再用0.5%碘伏棉簽消毒皮膚及導管。對于過敏的患者選擇碘伏消毒后，再用0.9%氯化鈉進行擦拭。確保皮膚消毒范圍直徑≥10cm。注意觀察穿刺點有無紅腫、滲液，準確記錄導管長度，導管呈S 型或 U型妥善固定，可采用薄絲襪固定導管外部。③規范沖管與封管操作：輸液前后均要求沖管，輸液結束沖管之后，應該對輸液裝置進行封管。采用0—10u/mL 肝素鹽水脈沖式沖管及正壓封管，沖管與封管均使用≥10mL 注射器，防止暴力沖管從而造成導管破裂。④輸液裝置的更換：間歇式輸液裝置每24小時更換1 次，輸液裝置均是螺口連接。⑤功能鍛煉：留置導管期間正確指導患者自我觀察及日常維護。患者在日常活動中容易造成意外脫管，置管側上肢避免提重物及過度運動，加強抓握拳、旋轉前臂、曲肘等動作。重點觀察導管固定情況。嚴密觀察生命體征、導管入口處皮膚情況，靜脈炎癥狀等，注意導管有無回血、打折、扭曲、阻塞、斷管等并發癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者PICC 導管并發癥發生率的差異。

1.3.2 比較兩組患者導管留置時間與患者舒適度的差異；其中舒適度采用視覺模擬數字評分系統，0～10 分，0 分表示非常不舒適，10 分表示非常舒適。

1.4 統計學方法

兩組間計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 提示差異具有統計學意義。計量資料采用t檢驗，計量資料采用均數±標準差±s 表示。

2 結果

2.1 兩組患者PICC 導管并發癥發生率的對比

觀察組患者PICC 導管并發癥發生率明顯低于對照組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義(P＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組患者 PICC 導管并發癥發生率的比較

2.2 兩組患者導管留置時間與患者舒適度的對比

觀察組患者導管留置時間明顯長于對照組患者，患者舒適度評分顯著高于對照組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PICC 導管留置時間與患者舒適度評分的比較

3 結果

PICC 導管與外周靜脈導管及中心靜脈導管相比，具有操作簡單，安全性高，留置時間長等優點。對于需要化療的腫瘤患者，PICC 置管可避免患者外周靜脈反復穿刺的痛苦，保護血管的同時確保化療藥物穩定安全的輸入，有效地幫助患者完成化療療程。PICC 導管相關并發癥的原因有很多，如無菌技術操作不嚴格、一次穿刺不成功造成多次穿刺損傷血管壁、化療藥物沉淀粘附在導管壁上導致導管堵塞、沖封管手法不當造成導管血液回流形成血栓等等。有關研究顯示，PICC 置管患者并發癥的發生原因主要是由于自身皮膚條件、個人原因以及護理人員三個方面，因此避免護理人員操作不當對降低患者并發癥的發生率有重要意義[2]。對PICC 帶管患者實施護理的過程前，進一步提升皮膚清潔及無菌消毒，沖封管手法等護理干預，密切觀察患者帶管情況，同時正確指導患者帶管的方式及注意事項，有效提升患者對PICC 導管的帶管依從性和重視程度，以實現多方面解決與預防護理問題的目的。并指導患者及時發現導管異常的情況，以提升導管并發癥控制的效果，并在早期預防。

集束化護理最早是由美國健康研究所提出的，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務。集束化護理是在“循證指南”的框架形式下將有效護理措施逐漸完善實施的過程，明確護理操作的目標化[3]。它能確保循證實踐以一種持續不變的模式，始終應用到所有病人，大大增加患者應獲護理的可能性，以期對患者結局產生綜合性影響。此集束化護理模式可使護理人員都能有制定治療方案以及解決問題的操作能力，有效增強護理人員之間的協作能力以及團隊合作精神；在護理過程中，有效提升護理人員團隊協作積極性以及培養個人護理患者的信心，使得護理人員在護理患者的過程中可以獲得滿足感和成就感。同時，它還能幫助護理人員在腫瘤患者PICC 帶管期間保障患者的生命安全，提高患者護理滿意度[4]。但集束化護理并不是簡單的將各種護理措施累積相加，更不是一成不變，基于循證的理念和臨床管理經驗，隨著新的證據及指南的出現，組成集束的循證措施也會不斷發展，更加有利于對患者疾病的治療和康復。本研究結果顯示，在腫瘤患者PICC 導管維護中采用集束化護理方式，通過制定集束化護理方案及指引，將PICC 導管相關并發癥的因素進行預防性干預，制定PICC 導管標準化維護流程，顯著降低導管并發癥發生風險，延長導管留置時間，改善患者帶管期間的舒適程度，明顯提高PICC 導管利用率及腫瘤患者生活質量。