局部封閉聯合藥物治療與單純藥物治療枕大神經痛療效觀察

張超峰，席周平，米曉斌，劉聰艷

(1.西安醫學院·長慶油田職工醫院神經內科，陜西 西安；2.長慶油田職工醫院神經內科，陜西 西安)

0 引言

枕大神經痛是以后枕部和上頸部疼痛為主要臨床表現的一組疾病，治療措施上首先是病因治療，同時可予以止痛、鎮靜、理療、營養神經、局部封閉、外科手術等對癥治療[1][2]。上述各種治療方法各有優勢，但也存在不足之處。因此本研究采取局部封閉聯合普瑞巴林膠囊、甲鈷胺膠囊對枕大神經痛患者進行治療，臨床結果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年9 月至2019 年9 月醫院收治的枕大神經痛患者67 例隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組34 例，對照組33 例。觀察組中，男性18 例，女性16 例，年齡55～75 歲，平均(62.73±6.81)歲，病程2 周至6 個月，平均(2.53±0.65)月；對照組中，男性16 例，女性17 例，年齡57～74 歲，平均(63.52±6.35)歲，病程2 周至6 個月，平均(2.41±0.52)月；兩組一般資料、治療前疼痛評分(VAS 評分)對比，均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①有長期伏案、低頭史，或發病前有呼吸道感染病史；②枕部或上頸部有疼痛，呈鈍痛、劇痛、閃電痛，亦可表現為針刺樣、刀割樣疼痛，于頭頸部活動、咳嗽、打噴嚏時明顯；③一側受累常見，偶爾累及雙側；④枕大神經出顱處(枕外隆凸與乳突連線中點)有明顯壓痛，疼痛可向頭頂部放射；⑤所有入組患者均排除先天性頸椎畸形、脊椎結核、顱腦腫瘤、頸部外傷[3]。

1.3 治療方法

觀察組口服普瑞巴林膠囊(75mg、2 次/ 日)、甲鈷胺膠囊(0.5mg、3 次/日)治療3 周，同時分別于第1 周、第2 周、第3 周予以局部封閉治療(維生素B12 注射液、地塞米松注射液、2%鹽酸利多卡因注射液)；對照組僅口服普瑞巴林膠囊(75mg、2 次/日)、甲鈷胺膠囊(0.5mg、3 次/日)治療3 周。封閉治療方法：①患者倒騎于椅子上，頭稍向健側偏轉，下頜靠至椅背，在患側乳突下緣至枕外隆凸連線中點凹陷處，用大拇指深壓，確定壓痛最為明顯之處為封閉點；②局部碘伏消毒，用注射器(5mL)吸取維生素B12 注射液、地塞米松注射液、2%鹽酸利多卡因注射液各1mL，在封閉點處針頭朝上呈45°(針頭朝向健側眼外眥方向)刺入皮下，緩慢進針，直到患者有酸脹感或放電樣感覺，或針頭觸至枕骨下緣時停止進針，回抽針芯確保無回血及腦脊液后，將混合液緩慢注入，拔針后于進針處用棉簽按壓數分鐘，待無出血后囑其休息15 分鐘，觀察患者有無頭暈、心悸、惡心、嘔吐等不適[4][5]。

1.4 療效判斷

分別于治療前，治療1 周、2 周、3 周后采用視覺模擬評分法(VAS) 評價疼痛狀況，0 分為無痛；1～2 分為偶有輕微疼痛；3～4 分為常有疼痛，程度較輕；5～6 分為偶有明顯疼痛，但可忍受；7～8 分為常有明顯疼痛，但可忍受；9～10 分為疼痛難以忍受。規定治療后VAS 評分0～4 分為治療有效，5 分以上為治療無效[2][6]。采用世界衛生組織生存質量評分表(WHOQOL-100)評估患者治療前治療3 周后的生活質量，滿分100 分，得分越高說明生活質量越高。記錄治療期間出現的不良反應。隨訪6 個月后對比兩組患者復發情況。

1.5 統計學方法

利用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行處理，其中計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療3 周后鎮痛效果對比

觀察組鎮痛效果有效率為91.18%；對照組鎮痛效果有效率為48.48%。兩組鎮痛效果相比：治療組明顯優于對照組(P＜0.05)，結果有顯著的統計學差異(見表1)。

表1 兩組患者鎮痛效果對比(例)

2.2 兩組患者復發情況對比

隨訪6 個月后觀察組復發率為5.82%，對照組復發率為12.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組患者復發情況對比(例)

2.3 兩組患者治療前，治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分比較

兩組患者治療前VAS 評分比較無差異(P＞0.05)；隨著治療時間的延長，患者VAS 評分較治療前明顯下降，且觀察組治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分明顯低于對照組(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前，治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分比較(分)

2.4 兩組患者治療前、治療3 周后生活質量評分比較

兩組患者治療3 周后生活質量評分較治療前明顯提高，且觀察組治療3 周后生活質量評分提高程度高于對照組(P＜0.05)(見表4)。

表4 兩組患者治療前后生活質量評分比較(分)

2.5 不良反應

觀察組出現頭暈1 例、心悸1 例；對照組出現頭暈1 例、嘔吐1 例。觀察組治療期間不良反應率為5.9%，對照組治療期間不良反應率為6.1%，2 組不良反應發生率比較無明顯差異(P=0.723)。

3 討論

枕大神經痛是指由于各種致病因素對枕大神經刺激、壓迫，從而引起的以枕頸部疼痛為主要臨床表現的一種常見的頭痛性疾病。大量研究證實，大多數患者是由于頸部勞損、炎性因子參與，然后引起局部肌肉、筋膜粘連、痙攣，從而牽拉、卡壓枕大神經，最終導致其支配區域內(枕頂部)出現疼痛、放射痛。臨床上以一側枕大神經受累常見，也可累及雙側，疼痛可向頭頂部放射，以頭頸活動、咳嗽時明顯。查體可發現患側枕外隆突至乳突連線中點凹陷處(枕大神經出顱處)壓痛陽性，枕大神經分布范圍內常常伴有感覺減退或過敏[3]。枕大神經起源于頸2 神經的后支，穿斜方肌起始腱至皮下，支配枕部、頸部和頭頂直達冠狀縫的皮膚[1][3]。大量研究證實寰樞關節和寰樞椎活動度較大，但椎間孔較為狹窄，頸2 神經在此處容易受到刺激，甚至卡壓，易引起周圍組織滲出、粘連、攣縮，誘發以枕大神經疼痛為主的癥候群[7]。

枕大神經剛開始的走向是向下的，橫向的，使彎曲沿著下斜角，被枕下肌群、半棘肌和斜方肌所覆蓋，肌間隙內結構較為疏松，神經活動度相對較大，此后枕大神經皮下段與淺筋膜緊密附著，活動度小[1][8]。因此當枕大神經出顱處或枕大神經周圍肌緊張時，可能造成枕大神經卡壓引起疼痛發作。枕下肌群包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌，在防止頭部過度前屈以及在頭部旋轉運動中發揮了重要作用[9]。長時間低頭或伏案工作者，枕下肌群長期緊張，易受損傷，由于枕下肌群長時間受損，可能引起肌肉、筋膜結締組織發生慢性無菌性炎癥，從而發生肌肉痙攣、粘連，最終導致枕大神經受壓，引發疼痛出現。維生素B12 能夠促進神經纖維再生，有營養周圍神經的功效。地塞米松具有抑制炎癥反應、緩解神經卡壓、減輕水腫的作用[6]。利多卡因可阻斷神經向中樞傳導的疼痛刺激，改善局部肌肉痙攣癥狀，同時具有擴張血管，達到改善局部血液循環的目的[10]。在壓痛最明顯處進針或盡可能靠近枕大神經處是治療成敗的關鍵因素。然而，頸部許多重要組織器官密集，治療時一定要熟悉枕大神經走形特點，在準確的病變部位應用正確的注射方法進行封閉治療。操作過程要有無菌觀念，碘伏消毒進針部位，防止感染。選用細穿刺針，粗針易引起血管損傷，導致血腫形成。進針不可過深，遇到枕骨下緣要及時回抽，確認無回血和腦脊液后將藥物注射至病變部位。

綜上所述，局部封閉聯合普瑞巴林、甲鈷胺膠囊治療枕大神經痛的有效率為91.18%，6 個月復發率為6.45%，單純服用普瑞巴林、甲鈷胺膠囊組的患者鎮痛有效率為48.48%，6 個月復發率為12.5%，兩組結果相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療3 周后生活質量評分較治療前明顯提高，且觀察組治療3 周后生活質量評分提高程度高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療期間不良反應率為5.9%，對照組治療期間不良反應率為6.1%，兩組組不良反應發生率比較無明顯差異(P=0.723)。局部封閉聯合口服普瑞巴林、甲鈷胺膠囊治療枕大神經痛療效顯著，療效明顯優于單純口服藥物治療。局部封閉治療可快速緩解癥狀，不易復發，對絕大多數患者能起到即時止痛的作用，遠期預后良好，而且枕大神經痛封閉療法操作簡單易學，性價比高，推薦臨床應用。