甲氧明聯合阿托品對全麻纖維支氣管鏡檢查患者血流動力學的影響

趙聰，尹泓通訊作者，易明亮，王建生，侯正友，羅澤斌

(成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都)

0 引言

纖維支氣管鏡檢查對患者氣道刺激較大，易導致呼吸功能紊亂，誘發心血管不良反應等并發癥[1]。丙泊酚及瑞芬太尼靜脈麻醉可有效應用于纖支鏡檢查[2]，但麻醉藥物的應用使得患者心血管抑制效應明顯[3]，因此應選擇合適的血管活性藥維持術中血壓平穩。甲氧明是一種高選擇性a1 受體激動劑，直接收縮血管提升血壓，同時反射性引起心率減慢，降低心肌耗氧[4,5]。據此，本研究擬探討甲氧明聯合阿托品對全麻下纖維支氣管鏡檢查患者血流動力學參數的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院醫學倫理委員會批準，與患者及家屬簽署書面知情同意書。選擇擇期擬在全麻下行纖維支氣管鏡檢查術患者60 例，ASA I或Ⅱ級，年齡18～65 歲，性別不限，心功能I～Ⅱ級，肝腎功能無明顯異常，無高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺機能亢進等疾病。隨機分為3 組：甲氧明單次給藥組(A組，n=20)、甲氧明持續泵注組(B 組，n=20)、甲氧明復合阿托品持續泵注組(C 組，n=20)。

1.2 麻醉方法

患者檢查前常規禁食6h 禁飲4h，入室常規監測BP、HR、SpO2、雙頻腦電指數(BIS)，開放上肢靜脈通路，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，輸注速率為10mL·kg-1·h-1。3 組麻醉均予以丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼0.5μg/kg，琥珀膽堿0.5mg/kg 誘導，下頜關節松弛后置入喉罩，用T 型密封接頭連接喉罩與麻醉機。采用控制通氣，設置潮氣量5～8mL/kg，呼吸頻率12～14 次/分。予以丙泊酚6`8mg·kg-1·h-1以及瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·min-1麻醉維持BIS 值40～60。纖支鏡置入達聲門及氣管內時分別通過氣管鏡注入2%利多卡因5mL。A 組(甲氧明單次給藥組)：無預防性用藥，如誘導后發生SBP 下降＞20%基礎值，則推注甲氧明2mg；B 組(甲氧明泵注組)：麻醉誘導開始即刻泵注0.2mL·kg-1·h-1甲氧明(20mg 甲氧明稀釋至20mL)；C 組(甲氧明復合阿托品泵注組)：麻醉誘導開始即刻泵組0.2mL·kg-1·h-1甲氧明及阿托品混合液(20mg 甲氧明復合2mg 阿托品稀釋至20mL)。若SBP 仍下降＞20%基礎值，則單次追加推注甲氧明1mg。若心率＜50 次/min，則靜脈注射阿托品0.3mg。于退出纖維支氣管鏡即刻停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼及甲氧明。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后1min(T1)、置入喉罩(T2)、纖維支氣管鏡至聲門(T3)、纖維支氣管鏡至隆突(T4)、術畢(T5)和患者清醒(T6)時的SBP、DBP、HR；記錄麻醉時間(開始靜注丙泊酚至纖維支氣管鏡檢查術畢的時間)、蘇醒時間(停止丙泊酚至患者睜眼時間)及鏡檢持續時間；記錄為糾正低血壓需單次追加推注甲氧明的次數及單次推注阿托品的次數。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，重復測量數據的組間和組內比較采用重復測量數據的方差分析，其他計量資料的組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術情況比較

三組患者年齡、性別構成比、體重、ASA 分級比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。三組麻醉時間、蘇醒時間及鏡檢持續時間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表1 三組患者一般情況的比較(n=20，±s)

表1 三組患者一般情況的比較(n=20，±s)

組別 性別(男/女,例) 年齡(歲) 體重(kg) ASA 分級(I級/Ⅱ級，例)A 組 10/10 48±11 64±8 8/12 B 組 12/8 49±12 65±7 7/13 C 組 11/9 50±11 66±6 8/12

表2 三組患者麻醉時間、蘇醒時間、鏡檢持續時間的比較(n=20，±s)

表2 三組患者麻醉時間、蘇醒時間、鏡檢持續時間的比較(n=20，±s)

組別 麻醉時間(min) 蘇醒時間(min) 鏡檢持續時間(min)A 組 20.7±5.6 5.8±2.3 14.4±4.0 B 組 18.7±2.9 5.2±2.1 13.5±2.9 C 組 19.0±4.5 4.9±2.2 12.5±3.4

2.2 三組血流動力學比較

與T0時比較，A 組SBP、DBP 在T1～T3時降低，HR 在T2及T3時減慢，差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組SBP、DBP 在T1時降低，HR 在T4及T5時減慢，差異有統計學意義(P＜0.05)。與A 組同時點比較，B 組及C 組HR 在T2及T3時升高，B 組及C組SBP 和DBP 在T1～T5時均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 三組患者不同時點SBP、DBP、HR 的比較(n=20，±s)

表3 三組患者不同時點SBP、DBP、HR 的比較(n=20，±s)

注：與T0 時比較，aP＜0.05；與A 組比較， bP＜0.05。

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mmHg)A 組 112±12 83±8a 92±7a 104±8a 107±6 105±7 108±7 B 組 114±9 105±8ab 109±7b 110±8b 112±9b 110±6b 112±8 C 組 113±12 109±11b 110±10b 112±10b 112±10b 112±11b 112±13 DBP(mmHg)A 組 68±9 57±7a 62±4a 59±5a 64±7 66±6 70±8 B 組 71±8 65±6ab 67±7b 70±7b 69±6b 72±6b 72±6 C 組 73±11 73±10b 74±10b 75±9b 76±10b 75±10b 74±10 HR(次/分)A 組 68±9 70±10 61±6a 61±8a 67±8 67±9 68±7 B 組 71±9 68±8 67±6b 67±7b 65±7a 64±6a 71±7 C 組 67±12 66±9 67±8b 67±9b 66±10 68±10 70±10

2.3 三組追加甲氧明例數及應用阿托品例數比較

與A 組比較，B 組及C 組為糾正低血壓追加甲氧明給藥例數明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。C 組為糾正心動過緩應該阿托品例數明顯少于A 組及B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 三組患者追加甲氧明例數及應用阿托品例數比較(n=20)±s

表4 三組患者追加甲氧明例數及應用阿托品例數比較(n=20)±s

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較， bP＜0.05。

組別 追加甲氧明給藥例數 應用阿托品例數A 組 12b 8 B 組 2a 6 C 組 1a 1ab

3 討論

纖維支氣管鏡檢查對咽喉的刺激強度大，與氣管插管對咽喉部的刺激強度相似，且檢查時間較短，對檢查中麻醉管理要求高。瑞芬太尼和異丙酚靜脈全身麻醉可提供良好的檢查條件，但可能需要的藥物劑量較大[4]，常常對循環和呼吸系統抑制作用較大。丙泊酚可顯著降低靜脈回流和血管張力，影響心肌收縮力從而導致低血壓[5]。瑞芬太尼在降低血壓的同時對微循環亦有抑制作用[6]。麻醉期間低血壓可能誘發心腦血管意外等并發癥的發生率，延長住院時間。本研究結果也顯示無預防性甲氧明給藥患者丙泊酚及瑞芬太尼麻醉誘導后血壓下降顯著。

甲氧明是高選擇性α1受體激動藥，一方面可收縮外周血管，使全身血管阻力和回心血量增加，提高收縮壓和舒張壓，增加冠脈灌注壓和心肌血流量，另一方面由于它對α2及β 受體幾乎無作用，對心肌無興奮作用，不增加心肌氧耗，有利于改善心肌缺氧和保護心臟。研究表明，麻醉誘導期間預防性持續泵注甲氧明或間斷推注甲氧明均可有效防治麻醉期間低血壓[9,10]。但甲氧明升高血壓時可通過迷走神經反射導致心率減慢。研究表明，甲氧明聯合阿托品可糾正剖宮產腰麻引起的低血壓，且對心率影響較小[11]。故本研究觀察甲氧明聯合阿托品不同給藥方式對麻醉期間循環的影響，為臨床合理使用甲氧明提供參考。

本研究中試驗組于麻醉誘導同時預防性持續輸注甲氧明或甲氧明聯合阿托品混合液，對照組為補救性單次給藥。結果顯示，預防性持續性泵注甲氧明或甲氧明聯合阿托品混合液患者麻醉期間血壓較為平穩，且均高于對照組，且追加甲氧明次數明顯少于對照組，提示預防性持續輸注甲氧明或甲氧明聯合阿托品混合液可糾正全麻誘導后血壓下降。持續性輸注甲氧明聯合阿托品混合液較單純持續性泵注甲氧明心動過緩發生率明顯減少，麻醉期間心率更平穩。

總之，纖支鏡檢查患者麻醉誘導即刻開始靜脈泵注甲氧明或甲氧明聯合阿托品混合液均可緩解瑞芬太尼及丙泊酚麻醉引起的低血壓，持續靜脈泵注甲氧明聯合阿托品混合液對心率影響相對較小。