ST-T 異常心電圖的急性心肌梗死患者預后分析

章幫助，王聯發

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第901 醫院心內科，安徽 合肥)

0 引言

一些研究報告了ST 段壓低或T 波異常患者死于冠狀動脈疾病和猝死的風險增加[1-4]。此外，持續性ST 段壓低，持續性ST 段抬高、QT 間期延長和心肌梗死后左室肥厚是預后不良的預測因素[13]。

只有Framingham 研究者和我們先前的報告分析了左心室肥厚對MI 前心電圖的預后意義[6]。因此，心梗前心電圖異常與心梗后死亡率之間的關系鮮有關注。在本研究中，我們確定心肌梗死前心電圖的ST-T 段和T 波形態改變提供有用的預后信息。

1 基本資料與方法

在2013 年12 月至2019 年12 月之間，入選中國人民解放軍后勤保障部隊第901 醫院心內科1,286 例患者中，305例在心梗前6 個月內記錄了ECG。在這305 例患者中，我們從研究中排除了93 例患者：44 例右束支傳導阻滯，4 例左束支傳導阻滯和45 例有心梗史的患者。因此，本研究基于余下的患者(149 名男性和63 名女性；平均年齡k 標準差[SD]：66±12 歲)。急性心肌梗死的診斷基于以下至少兩個標準：(1)典型的胸痛持續60 分鐘以上；(2)血清肌酸激酶濃度至少是正常上限的兩倍；(3)ST 段抬高20.1mV，在兩個或更多引線中出現異常Q 波。

32 名患者(19 名男性和13 女性；平均年齡標準差[SD]：77±9 歲)，死于醫院的心臟事件：11 例死亡心力衰竭，11 例心源性休克，5 例MI 復發、4 例心律失常和1 例心臟破裂。3例患者死亡出院后500 天內發生心臟事件(一名因再次死亡梗塞和兩次心力衰竭)。我們排除了一名患者死于非心臟病的人。

系統性高血壓定義為收縮期血壓確保≥150mmHg 和或舒張壓≥95mmHg，有降壓治療史，或兩者兼有。糖尿病根據空腹血清血糖濃度為≥150mg/dl。高脂血癥的定義作為空腹血清膽固醇濃度≥240mg/dl，抗高血脂治療史，或兩者兼有。

2 統計分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。使用卡方檢驗對分類變量進行單變量分析，并使用U 檢驗對連續變量進行分析，及t檢驗，P＜0.05 統計學有意義，單變量中P＜0.05 的變量然后將分析輸入到邏輯回歸模型中進行多元分析。

3 結果

有V5 或者V6 導聯T 波倒置患者的院內死亡率明顯高于無V5 或者V6 導聯T 波倒置患者(P＜0.0001，P＜0.0001；表1。)死亡者和1.7±0.5min 存活者T 波倒置幅度為2.5±0.7mm(P＜0.001；表2)。然而，當病人根據心電圖導聯T 波倒置數目分成三組時(0、1 或2 導聯)，無導聯組死亡率為9.5%，1 導聯組死亡率為15.4%，T 波倒置≥2 導聯組死亡率為65.0%。T 波倒置≥2導聯組的住院死亡率明顯高于其他組(vs.0P＜0.0001，vs.1：P=0.0061，表3)。

比較33 例有T 波倒置和179 例無T 波倒置患者的臨床特點(表4)。兩組在年齡(P=0.0182)和住院死亡率(P＜0.OOOl)上有顯著性差異。兩組在性別、冠狀動脈危險因素、梗死部位或二維超聲心動圖計算的左心室體積方面沒有差異，在治療類型方面也沒有差異。

表1 院內死亡率及心肌梗死前心電圖各導聯T 波倒置的發生率

表2 醫院死亡的患者和幸存者中的相關指標

表3 院內死亡率與心肌梗死前心電圖T 波倒置發生率的關系

表4 心肌梗死前6 個月心電圖T 波倒置的臨床特點

4 討論

許多研究表明ST 段和T 波異常是冠心病的危險因素[1-2]。在Kannel 等人。發現T 波變平或倒置顯著增加冠心病臨床表現的風險，20.1 mV ST 段壓低和T 波異常聯合應用的風險最大[3]。數據來自Hassan 等人報告的研究表明男性特異性ST-T 改變與左室肥厚(根據電壓和ST-T 波診斷標準)所有無冠心病的男性和女性都是獨立的并與心臟性猝死有關[4]。發現年齡在40 至79 歲之間的2119 個隨機患者中，初始心電圖顯示Q 波或QS 異常、左軸偏移、ST 段壓低、T 波倒置、T 波平坦或雙相T 波的心血管疾病的患者死亡率明顯高于初始心電圖正常的患者[5]。但是，所有這些研究都集中在冠狀動脈疾病，沒有研究調查相關這些心電圖結果與心梗后預后之間的關系。心肌梗死后預后與心電圖ST 段改變或T 波倒置的關系尚未得到充分研究。心肌梗死后預后與ST 段和T 波異常之間的關系僅在Framingham 研究中有報道，非特異性ST段改變和非特異性T 波異常冠狀動脈死亡的相對風險分別為4.67 和2.76[6]。

目前的研究主要集中在心肌梗死前心電圖的R 波電壓、ST 段壓低和T 波倒置。有無心肌梗死前心電圖患者的臨床背景在所有參數上均無顯著性差異。因此，這兩組被認為具有基本相同的特征。與沒有高R 波電壓，ST 段壓低或T 波倒置的患者相比，住院患者的死亡率明顯更高。使用統計學進行的多變量分析確定了MI 前心電圖上存在T 波倒置是院內心源性死亡的獨立預測指標，風險比為3.10；相反，ST 段壓低和高R 波電壓不是院內心臟死亡的獨立預測因子。因此，T波倒置是預測院內心臟死亡最有用的ECG 參數。

我們先前的研究表明，左室肥厚，使用Sokolow-Lyon 電壓標準診斷，是心肌梗死后70 歲以上患者心臟死亡的獨立預測因子，但對70 歲以下患者則不是。在本研究中，單變量分析顯示住院有高R 波電壓的患者死亡率明顯高于無高R 波電壓的患者。相反，多變量分析顯示高R 波電壓不是獨立的院內死亡率的預測因子。

我們發現，院內死亡率與導線V5 和/或V6 中T 波倒置的存在密切相關。但是，其他導線中存在T 波倒置與死亡率的增加無關。對于≥2 個ECG 導聯的T 波倒置患者的死亡率也顯著更高。

ST 段和T 波異常出現在各種疾病，包括心肌缺血、心室肥厚、心肌病、心肌炎、洋地黃療法、內分泌失調、電解質失衡、自主神經系統紊亂和腦血管疾病。另外，ST 段和T 波異常也見于正常個體，但在一般人群中，ST 段壓低和T 波倒置與高血壓引起的心肌缺血和左心室肥大密切相關[7-12]。然而，我們發現在MI 前心電圖上有或沒有T 波倒置的患者中，高血壓、心絞痛、糖尿病或高脂血癥的發生率均無顯著差異。在我們的研究中，我們沒有評估這些疾病的嚴重程度。因此，我們不能排除T 波倒置的患者可能比沒有ECG 改變的患者患有更嚴重的合并癥的可能性。在這項研究中，MI 前心電圖上有或沒有T 波倒置的患者在MI 發作后立即測量的左心室體積無顯著差異。從而，我們得出的結論是，心梗前ECG 上的T波倒置與左心室肥大的存在無關。我們無法完全解釋為什么T 波倒置患者MI 后的預后較差。但是，T 波倒置患者可能患有慢性心肌缺血。因此，心肌梗死前心電圖上的T 波倒置是心肌梗死患者院內心臟死亡的獨立預測因子。