PDCA 循環模式在PIVAS 輸液漏液管理中的應用

林慶煥，王康梅，鄧貴華，朱文思

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州)

0 引言

靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是一種將原來分散在各個病區配制靜脈藥物轉為在藥學監護下集中配制、混合、檢查、分發的新型管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務[1]。隨著全國各地PIVAS 的建立，全封閉軟袋輸液得到了廣泛普及的使用，但在使用過程中，由于藥學人員專業性的差異、操作技能系統培訓不足、管理經驗的探索，常會出現破損漏液的現象[2,3]。輕則造成藥品金額的損耗，尤其是貴重藥品的金額損失較大，影響患者就診體驗，重則也可能給臨床用藥帶來潛在不良事件，甚至危及患者的生命安全，如細胞毒藥物及化學治療藥物等成品的漏液。因此本研究運用戴明循環(Plan Do Check Action，PDCA)管理模式，根據某醫院2018 年10-12 月PIVAS 成品漏液記錄表和漏液損耗金額登記表，系統分析成品漏液原因，并于2019 年3-5 月對導致成品漏液因素進行改進計劃、實施整改、檢查改進，取得了一定的成效，現將資料整理如下，為后續的臨床應用提供參考。

1 資料來源

資料來源于某醫院2018 年10-12 月以及2019 年3-5 月PIVAS《成品漏液記錄表》和《漏液損耗金額登記表》以及期間患者輸液滿意度調查表。

2 資料與方法

2.1 資料

以2018 年10-12 月的月均成品漏液次數和月均漏液損耗金額情況為A 組，2019 年3-5 月的月均成品漏液次數和月均漏液損耗金額情況為B 組，分別對A、B 兩組月均成品漏液次數和月均漏液損耗金額情況進行統計，最后將兩組數據使用t檢驗進行統計分析。同時改進措施前后發放滿意度調查表，調查分析患者的輸液滿意度情況。

2.2 運用PDCA 循環法

2.2.1 Plan 階段發現問題

由PIVAS 班組長組織組員開展討論會議，針對輸液發生滲漏的問題逐項分析，采用頭腦風暴法[4]和根本原因分析法[5]查找問題發生的主要原因，并用魚骨圖分析如下(圖1)。

2.2.1.1 輸液袋質量差異

調研發現，臨床反饋輸液漏液主要是輸液袋漏液，而目前使用的軟包裝輸液袋主要是由無毒聚氯乙烯(PVC)或非PVC在凈化條件下經塑化熱合而成的一次性使用的大輸液包裝材料。由于自身材料的理化特性，在輸液生產的許多環節都有可能會造成輸液袋的破損、變形。因此不同廠家輸液袋的包裝質量有一定的區別。

2.2.1.2 配制過程不規范

由于PIVAS 人員的流動性及配制規范培訓不夠到位，部分配制人員在配制某些藥物(如紫杉醇脂質體、奈達鉑等化療藥)過程中出現多次穿刺情況，并且使用孔徑較大的16 號針頭，更容易造成漏液現象的發生。

2.2.1.3 玻璃屑導致漏液

由于配制藥物時，需多次掰開安瓿，因此在潔凈工作臺面有可能出現較多的玻璃屑，但是由于每天成品配制量很多，PIVAS配制人員在配制輸液時為了盡快完成工作進度，經常沒有及時清理臺面上的玻璃屑，檢測多次發現漏液的成品上有細小的孔。

圖1 輸液發生滲漏影響因素魚骨圖

表1 實施措施前后月均輸液漏液率和漏液損耗金額情況比較(mean± SD)

2.2.1.4 運送擠壓導致漏液

由于醫院某些重點科室的病人比較多，導致每一批次的運送的藥物數量較多，但為了運輸方便，各個科室都統一使用體積中等的密封箱，因此容易出現成品輸液袋的擠壓，大大增加了成品出現擠壓滲液發生的概率。

2.2.1.5 病區護士的穿刺不規范

基膠塞冠部表面有2-3 個穿刺孔，有加藥孔和輸液孔，我們調研時發現，部分病區護士在輸液過程中并沒有規范使用這幾個孔，而是隨意進行穿刺，增加漏液現象的產生的幾率。

2.2.2 Do 階段實施措施

2.2.2.1 選擇產品質量較好的生產廠家

由于采購、招標等各方面原因，輸液種類難免會發生更換，而不同廠家甚至不同批次的輸液袋質量也有差異。因此，我們在采購環節會抽檢輸液進行穿刺試驗初步評價輸液袋的質量，另外我們應該提出申請意向，采購質量較好的輸液袋，及時和廠家溝通，要求更換有質量問題的輸液袋。

2.2.2.2 加強配制人員的培訓，優化配制過程

引進專業水平高，綜合技能強的工作人員，定期對員工進行崗前培訓和日常培訓，同時考核其調配技能水平。注射器改為使用50mL 注射器，減少穿刺次數，同時更換使用孔徑較小的12 號針頭，從而盡量減少由于穿刺而導致漏液的影響。

2.2.2.3 加強潔凈臺的清潔

為減少玻璃屑對于成品輸液的影響，規定每批次藥物調配完成后，必須清理潔凈臺才能進行下一批次的調配工作，并設立專人負責，通過在清潔記錄本上記錄簽名，責任到人，從而有效地保障潔凈臺面得到及時的清潔。

2.2.2.4 及時調整運送工具

對于單一批次配置成品較多的科室，PIVAS 要求運送人員盡可能的減少輸液的堆積，并采取多個密封箱分散裝載，或者根據各科室輸液量差異申請采購不同體積的密封箱，從而盡量減少由于大量輸液堆積造成的擠壓漏液。

2.2.2.5 加強對病區護士的交流和溝通

加強與病區護士之間的交流和溝通，通過多次去病區觀察，及時指出并改正穿刺中的不規范行為，充分有效利用加藥孔和輸液孔。從而有效保障在成品輸液最后一環的質量問題。

2.2.3 Check 階段檢查評估

PIVAS 定期地組織內部質控人員進行自查。在自行檢查的過程當中對所發現的問題不斷地進行總結并歸納，對發現的問題根據相關標準當場提出并解決，再把沒有解決的問題或新發現的問題輸入下一個PDCA 循環，為制定下一輪循環計劃提供資料，不斷給予完善措施[6]。

2.2.4 Action 階段持續改進

PIVAS 定期組織相關工作人員召開會議，對當月發現的問題進行分析和討論。對存在的問題進行總結和分析，對于可能造成輸液漏液的問題，要及時找出原因并進行分析，及時給予正確的處置。通過PDCA 循環模式管理，可以不斷地發現問題，解決問題，形成一個積極的、有限的反饋機制。

2.3 數據整理

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據的錄入、整理、統計和分析，選用t檢驗來檢驗兩組間數據的差異顯著性，若P＜0.05，則統計數據具有顯著差異，具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組月均成品漏液率和漏液損耗金額比較

根據表1，兩組月均輸液漏液率和漏液損耗金額均存在顯著差異。相比A 組，B 組在很大程度上降低了月均輸液漏液率和月均漏液損耗金額，采取相對應的改進措施之后，月均輸液漏液率由0.13%降低為0.03%，月均漏液損耗金額由7374元，降低為2760 元，兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 兩組患者輸液滿意度調查分析表比較

根據表2 可知，實施PDCA 循環管理模式前有83 例不滿意報告例數，而在實施措施之后患者輸液的不滿意情況總例數為64，其中因輸液漏液導致的不滿意患者比例由實施前的14.46%下降到實施后的3.10%，呈明顯下降趨勢。

表2 患者輸液不滿意調查分析表(單位：份數)

4 討論

PIVAS 的作為醫院藥學的重要組成部分，承擔著重要的輸液調配工作，但由于人員技術，管理經驗等方面的原因，輸液漏液的現象時有發生。如何減少輸液漏液情況的發生，提高調配質量，保障輸液安全，成為藥學人員面臨的一個重要問題。PDCA 循環管理的關鍵在于把每個循環中失敗的教訓和成功的經驗都納入有關的制度、標準中，鞏固已取得的成績，不犯相同錯誤，同時提出尚未解決的問題，轉到下一個PDCA 循環中。

本研究通過不斷的查找分析原因，處理問題并不斷進行反饋和總結。最終形成PDCA 循環模式對某三甲醫院PIVAS輸液工作進行管理。結果表明月均輸液漏液率由PDCA 循環模實施管理前的0.13%降低到實施管理后的0.03%，月均漏液損耗金額由實施管理前的7374 元減少為2760 元。患者由于漏液而導致的不滿意度由14.46%下降到3.10%。綜上所述，實施PDCA 循環管理模式不僅能夠有效改善輸液漏液的發生率，減少輸液資源浪費，并且保障患者用藥安全，提高患者的輸液滿意度，值得各醫院PIVAS 進一步推廣，研究。