綜合干預措施對規范實習醫學生外科手消毒的作用

康中琴，宋敏，吳曉英

(重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶)

0 引言

外科手消毒是指手術人員術前用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，我國原衛生部2009 年頒布實施的《醫務人員手衛生規范》對外科手消毒的原則和方法提出了總的要求[1]，但臨床執行的依從性較差，有報道[2,3]外科手消毒執行過程中仍存在很多問題，手術室分區將洗手池均設在手術間外，無人監督，如何保證手術人員外科洗手的質量、控制手術切口感染率，保證手術患者的安全。近年來，數字化視頻監控系統已滲透于手術室管理系統[4]，筆者結合自己醫院的實際情況，采用系列綜合干預措施對實習醫學生外科洗手進行干預，取得了良好結果。現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 調查對象

將該院手術室2018 年7-8 月部分外科實習醫學生作為干預前組，采用遠程數字化視頻監控共計觀察102 人，其中實習醫生67 人，實習護士35 人。將該院手術室2019 年2-7 月部分實習醫學生作為干預后組，亦采用數字化視頻監控共計觀察115 人，其中實習醫生81 人，實習護士34 人。僅干預后組知曉被視頻監控觀察。干預前后觀察實習醫生、實習護士人數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 調查對象分類

因攝像頭分辨率限制，無法進行人臉識別，為確保視頻監控觀察數據合理有效，本研究將根據實習生著裝區分實習醫生與實習護士，根據手術室規定，實習醫生佩戴綠色布帽，實習護士佩戴花布帽子。

1.2 方法

1.2.1 設備

該院于2018 年6 月為手術室四個洗手槽各配置一個攝像頭，攝像頭終端連接院感科觀察人電腦，采用數字化視頻監控實時觀察或通過視頻回放觀察手術人員外科洗手情況。

1.2.2 觀察人員

視頻監控觀察人員1 名，為醫院感染控制科專職人員、該外科手消毒微視頻制作者與外科手消毒操作者，且具有手術室工作經驗20+年，擔任手術室實習護士及規培護士帶教工作10+年；手術室外科洗手現場觀察人員1 名，為手術室院感兼職人員。

1.2.3 前期準備

觀察前與手術室院感兼職人員一起觀看筆者自制的外科手消毒微視頻，隨機選取外科洗手部分作為數字化視頻監控觀察項目，包括著裝：洗手衣扎進洗手褲內、衣袖卷至上臂下三分之一，洗手方法：六步洗手中要求每一部位揉搓十次和手臂(前臂-肘-上臂)采用螺旋式揉搓，揉搓時間：六步洗手≥30秒、手臂≥30秒，沖水方法：水從肘部流下，瀝干不甩水，干手方法：先蘸干手包括指縫再蘸干手臂，避免擦手巾回拖；根據外科手消毒的要求制定外科手消毒督查表和評分標準，分別為著裝10 分、洗手方法35分、揉搓時間35 分、沖水方法10 分、干手方法10 分。

1.2.4 培訓及考核方式

筆者在完成對2018 年7-8 月視頻監控外科洗手情況分析后，于2018 年8-12 月采用筆者2017 年制作的外科手消毒微視頻對實習醫生護士進行外科手消毒培訓。培訓完成后，由手術室院感兼職人員與院感科視頻監控觀察者按照制定的外科手消毒督查表和評分標準對干預前、后組實習生進行外科手消毒操作考核評分(干預前組采用視頻回放、干預后組采用實時監控評分)。院感科觀察人員通過數字化視頻監控實時進行督查，不合格者由觀察人員立即電話通知手術室院感兼職人員進行現場整改或再培訓。

1.3 統計學分析

采用SPSS Statistics 17.0 統計軟件對數據進行統計學分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后外科洗手合格人數比較

經過一系列綜合干預措施，該院實習醫生、護士外科洗手得到了規范，合格率由75.49%升到87.83%，干預前后合格率差異具有統計學意義(χ2=5.580，P＜0.05)。見表1。

表1 干預前后外科洗手合格人數統計分析

2.2 干預前后實習醫生外科洗手正確人數比較

干預后組實習醫生外科洗手著裝、六步洗手及手臂清潔、手臂揉搓時間較干預前組具有統計學意義P＜0.05。見表2。

表2 實習醫生外科洗手正確人數干預前后統計分析

2.3 干預前后實習護士外科洗手正確人數比較

干預后組實習護士手臂揉搓方法與時間較干預前組具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 洗手護士外科洗手正確人數干預前后統計分析

3 討論

3.1 采用自制外科手消毒微視頻培訓的可行性

我國原衛生部2009 年頒布實施的《醫務人員手衛生規范》僅對外科手消毒的原則和方法作出要求，未制定具體的執行細則，例如，對外科洗手的具體方法以及每個步驟的揉搓時間等皆未作具體規定[5]。胡悅宏等[6]研究表明，洗手時揉搓5 次、10 次和15 次均能達到外科洗手的要求，所以該視頻制作選擇揉搓10 次，同時，該院沒有對新進醫生、進修醫生、規培醫生和實習醫生的外科手消毒進行集中培訓與考核，相關培訓均采用各科室培訓或老師徒弟間的傳幫帶模式，導致外科手消毒過程沒有統一的操作要求及標準。

針對這一現狀，該外科手消毒微視頻對外科洗手的方法和步驟進行了細分，分別從著裝、六步洗手和手腕手臂的清潔、沖水方法及干手方法四個部分對手術人員外科洗手過程進行規范和要求[7]。該院自制的外科手消毒微視頻根據該院手術室外科洗手的設施設備和洗手用物設計拍攝，具有細化的統一的操作要求及標準。采用該外科手消毒視頻進行培訓，一是能夠讓參加外科洗手的人員更快、更好地適應洗手場景，再者視頻教學的形式形象生動、表達更直接，三是通過制定統一標準，方便大家在進行外科洗手的過程中自查及相互監督；有研究證明，醫學生也需要積極的引導，需要榜樣力量[8]，所以，這個視頻對醫學生同樣具有很好的作用。

從觀察結果可以看出，對于未進行統一外科手消毒培訓的實習醫生，經過該院自制的外科手消毒微視頻培訓后，干預后組在外科洗手著裝、六步洗手及手臂清潔、手臂揉搓時間方面操作正確率大幅上升，與干預前組對比均具有統計學差異。由此可證明，采用統一的外科手消毒視頻進行培訓對提高外科手消毒正確率、預防手術部位感染、保障醫療安全至關重要。王秀慧[9]的研究也證實，外科消毒培訓視頻的應用可提高外科洗手正確率。

3.2 實時視頻監控對外科手消毒的有效督促

外科手消毒分為外科洗手與手消毒兩步。該院將手消毒劑安置于手術房間內，外科手術人員手消毒過程有巡回護士、麻醉醫生、其他醫務人員以及手術患者在場，手消毒的依從性普遍較高；而洗手池設置在手術房間外獨立的區域，外科洗手過程相對獨立、無持續監督，出現依從性較低的現象。

本研究中綜合干預措施的數字化視頻監控恰好解決了外科手消毒全過程的具體步驟及操作難以有效監督的問題，通過數字化視頻監控對每個洗手池進行靈活機動、無縫隙實施監管，及時、全面發現存在的問題，同時還能夠避免院感專、兼職人員到手術室現場督查過程中出現“霍桑效應”，減少部分外科手術人員被觀察則按標準要求操作、未被觀察便隨意操作的情況[10]。利用數字化視頻監控及現場糾錯相結合的方式，可使觀察結果更加真實、客觀。本研究結果表明，手術室實習護士干預前后的觀察數據僅手臂揉搓方法、時間具有統計學意義，即在持續、統一的外科手消毒微視頻培訓前提下，實時視頻監控可提高洗手護士外科洗手的依從性和正確率，規范外科手消毒的步驟及具體操作。同時，實習醫生在外科洗手過程中手臂揉搓時間的正確率亦具有統計學意義，可佐證實時數字化視頻監控對提高外科手術人員外科手消毒的依從性和正確率起到有效督促作用。

利用視頻監控可完成持續監管，讓每一個進行外科洗手的手術人員都成為了視頻主角，知道有一雙電子眼時時在督查自己操作行為，杜絕僥幸心理、回避現象，嚴格按標準執行，利用“21 天效應”，繼續強化外科洗手的標準步驟及操作要求，提高外科手消毒過程的自查糾錯、自律改進，最終形成規范化、標準化操作習慣[11]，減少外科手術部位感染，降低醫院感染的風險，提高醫療質量。俞桂珍等[12]人的研究也證實，在科學培訓的基礎上，持續有效監管是保證外科手消毒正確率的有效手段。