高齡患者PICC疑難會診置管問題分析及處理對策

滕海英，歐海文，韋海清

（廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科一病區，廣西 南寧 530021）

2010年統計我國≥65歲老年人口總人數達到1.19億，約為總人口8.87%，需要照顧的高齡人群人數也超過2000萬，老齡化問題已經成為我國社會現狀[1]。超聲引導下使用改良塞丁格穿刺技術置入PICC，可有效地解決肥胖及血管條件差患者的置管難題，提高床旁置入PICC的成功率。我科通過醫護協同模式在置管前全面綜合評估，置管過程采取體位擺放技巧、最佳穿刺部位及穿刺點的合理選擇、正確掌握穿刺角度及送管技巧等方法，成功置入PICC管，置管成功率100%，一次穿刺成功率為94.44%，留管時間12～365 d。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2014年10月至2017年6月接受院內外會診置管高齡患者36例，其中院外會診置管2例，院內會診置管34例，男性16 例，年齡80-99 歲，平均年齡86.7 歲，女性20例，年齡80～89歲，平均年齡83.6歲。主要診斷：重癥肺炎8例，腦梗死6例，呼吸衰竭5例，腦出血4例，重型顱腦損傷4例，梗阻性黃疸1例，腸梗阻1例，風濕性心臟病1例，原發性肝癌 1例，支氣管擴張并感染1例，肺癌 1例，原發性膽汁性肝硬化1例 ，腦動脈瘤術后1例 ，帕金森綜合征1例。

1.2 材料及方法

采用美國巴德公司的Site Rite 5TM超聲導引系統，微插管鞘穿刺套件，導針器套件，巴德公司生產的三向瓣膜式 4Fr PICC導管，均由同一名具有中華護理學會PICC高級證書的護士置管。

2 置管存在疑難問題及處理對策

2.1 血管穿刺困難

原因：①患者不配合操作：患者意識障礙、躁動。②患者手臂外展受限：四肢肌張力高、肌肉攣縮。③患者極度消瘦、皮膚松弛，血管不易固定。處理對策：①置管前全面綜合評估，通過運用自行設計的置管風險評估表對患者進行評估，初步判斷患者置管過程及置管后存在的風險。向患者家屬解釋置管目的、方法、風險及利弊，重點告知置管過程可能遇到的疑難問題、風險及影響置管成功的因素等。②高齡老年患者常無法配合操作。在患者手臂扭動間歇時穿刺針對準血管正中穿刺，在穿刺針進入血管前在B超機顯示屏上看見血管橫切面頂部被外力壓迫變形時暫停穿刺，因穿刺時疼痛刺激使患者反射性扭動手臂，上臂肌肉收縮使血管偏移，導致穿刺針偏離血管而致穿刺失敗，在屏幕上可看到血管恢復圓形，針尖位于血管上方，觀察血管及針尖位置，在手臂扭動間歇迅速調整好針尖位置，對準血管正中再次刺入靶血管，當看清小白亮點進入血管后即停止進針，可能停止進針時并未見回血，但稍等片刻即有血從針尾處流出。③患者高齡、消瘦，皮下脂肪層缺乏，血管周圍支撐組織松馳，血管內徑細、彈性差、易滑動。本組消瘦的患者我們均采用肱二頭肌收縮配合加墊方法效果好。即在穿刺側患者手臂外展90度基礎上，由助手協助將肘部向上屈曲90度輕度外旋置于頭側，同時聯合使用在孔巾下穿刺點暴露部位手臂下墊厚約3-4cm無菌治療巾，目的是使肱二頭肌被動收縮，無菌巾墊高能將松弛下垂的皮膚托起，便于暴露血管并起到輔助固定作用，減少進針時血管左右滑動[2]。

2.2 導管送入困難

分析：①患者躁動不配合。②體位影響、有心臟起搏器、導管在靜脈夾角頂住血管壁。③靜脈瘢痕或管腔縮窄。處理對策：①本組患者置管中有6例患者躁動不配合置管，在送管過程中，雖然有三名護士幫忙按壓，仍然無法控制患者的手臂活動，導管送入8-10cm時即遇到很大阻力，考慮患者置管側手臂不停扭動，肌肉收縮，穿刺靜脈扭曲受壓，于是采用間歇式送管方法，均送管成功：即在患者手臂扭動肌肉收縮時停止送管，間歇放松時立即將導管送入1-2cm，依次將導管緩慢送到預定長度。②正確擺放體位：將置管側上肢與軀干呈90°，以減少血管彎曲度，肌肉攣縮、肌張力高的患者由助手協助將手臂盡量外展到60°，同時指導患者放松肢體，旋轉導管角度或將導管退出一點再送。對有起搏器的患者，可以從對側手臂置入PICC導管。③靜脈瘢痕或管腔縮窄。血管瓣膜、血管之間的的角度、血管腔隙是形成PICC送管障礙的解剖基礎。有多次鎖骨下靜脈行CVC置管史的患者、鎖骨下靜脈易發生靜脈瘢痕或管腔縮窄，導致送管困難[3]。靜脈瘢痕或管腔縮窄引起的送管困難，常常無法解決，需要更換置管靜脈。選擇粗、直、有彈性的血管，盡量不選擇曾手術、切開、穿刺過的靜脈。本組有1例院外會診置管患者反復多次進行CVC穿刺置管，經左側貴要靜脈置管時，在導管送入到達鎖骨下靜脈（25cm）時出現送管困難，經調整體位等方法處理均無法送入，換成右側貴要靜脈靜脈置管成功。

在超聲定位及專用導針器的引導下獲得最佳的穿刺角度，超聲可以直觀地顯示血管解剖，具有實時引導、全程可見和減少并發癥等優點。高齡昏迷患者基礎血管條件較差，自身無配合操作及保護導管的意識，導致置管難度增加。超聲引導下MST PICC穿刺術可提高血管條件差病人的穿刺成功率。在患者置管前采取醫護合作對患者進行全面綜合評估，可以提高一次穿刺成功率，減少置管并發癥的發生，提高患者及家屬滿意度，可以在臨床中借鑒及推廣。